El problema de la no iniciación del tratamiento farmacológico: evaluación con métodos cuantitativos

Abstract

La no iniciación es un comportamiento que se caracteriza por no empezar aquellos tratamientos farmacológicos prescritos por primera vez. Este comportamiento puede estar influenciado por distintos factores y parámetros contextuales y sus consecuencias se pueden enmarcar dentro del ámbito sanitario y económico. Este fenómeno ha sido escasamente estudiado a nivel mundial, de hecho, en España no se ha evaluado. Los sistemas de información presentes en Cataluña permiten una evaluación global de este comportamiento.

Objetivos 1. Describir la prevalencia de no iniciación del tratamiento farmacológico en el sistema público de Atención Primaria (AP) en Cataluña. 2. Estimar los factores de paciente, médico y centro de AP que se asocian a la no iniciación. 3. Estimar la el impacto de la no inicaición en los costes para el sistema público. 4. Estimar el impacto de las políticas de copago en la no iniciación para niveles de aportación económica de los pacientes en distintos perfiles farmacológicos y. Métodos Estudio basados en registros sanitarios del Instituto Catalán de Salud. La variable no iniciación fue creada con datos de prescripción y facturación y se definió como la no dispensación de un fármaco el mes siguiente al de prescripción. Se incluyeron las nuevas prescripciones (sin prescripción de un fármaco del mismo grupo los 3 meses previos) realizadas en AP de los 13 grupos farmacológicos más prescritos y/o costosos. Los datos faltantes fueron imputados mediante imputación simple multivariante. Objetivos 1 y 2: se utilizaron datos de los pacientes que recibieron una nueva prescripción entre julio del 2013 y junio del 2014. Se calcularon las prevalencias de no iniciación para cada grupo farmacoterapéutico y se identificaron los factores predictores de la no iniciación mediante regresión logística multivariante multinivel.

Objetivo 3: se siguió una cohorte retrospectiva (3 años) de pacientes con nuevas prescripciones en 2012. Los usos de servicios sanitarios y las bajas laborales de los iniciadores y no iniciadores se compararon mediante regresión lineal multinivel ajustada.

Objetivo 4: experimento natural de la prevalencia semanal de no iniciación (enero 2011–junio 2014). Este periodo incluye cinco escenarios distintos relacionados con el copago farmacéutico. Mediante regresión logística segmentada ajustada se calculó la variación de nivel y tendencia de no iniciación en cada periodo.

Resultados La prevalencia anual de no iniciación fue de 17.6%. Los grupos farmacológicos con prevalencias más altas y bajas fueron las anilidas (22.6%) y los IECAs (7.4%), respectivamente. Los factores de riesgo de no iniciación fueron ser joven, la nacionalidad americana, tener una patología mental o que curse con dolor, que el médico prescriptor sea substituto o residente y que la prescripción haya sido emitida en un centro docente. Los pacientes iniciadores hicieron un mayor uso de fármacos y de la mayoría de servicios sanitarios que los pacientes no iniciadores o parcialmente iniciadores. Sin embargo, los

pacientes iniciadores estuvieron menos días de baja, lo que produjo un retorno económico neto. La no iniciación produjo una mayor carga económica para el sistema a corto-medio plazo. La publicación de noticias sobre el copago provocó una disminución de la no iniciación en todos los grupos poblacionales. La entrada en vigor del copago fijo aumentó la no iniciación en todos los grupos poblacionales. La adhesión del co-seguro pudo aumentar ligeramente la no iniciación, con respecto al período antes del cambio de políticas aunque se observa un efecto protector en los pacientes excluidos de pago. El grupo más afectado fueron los pensionistas con rentas medias y bajas.

Conclusiones Esta tesis ha demostrado que la no iniciación es un comportamiento prevalente y que presenta un mayor riesgo en determinadas poblaciones. La no iniciación aumenta las bajas, produciendo costes para el sistema público. Además, podría estar impactando negativamente en la salud por lo que deberían desarrollarse estrategias para minimizarla. Las políticas de copago farmacéutico han impactado en la no iniciación, especialmente en grupos vulnerables (rentas bajas o muy bajas) por lo que se recomienda una revisión de los tramos de copago.

Consecuencias Los resultados de esta tesis permitirán afrontar con mayores garantías el diseño de una estrategia que permita minimizar el problema estudiado.

Objectives 1. To estimate the prevalence of Initial Medication Non-Adherence (IMNA). 2. To determine IMNA risk factors related to patient, general practitioner and primary care (PC) center. 3. To estimate the impact of IMNA on costs. 4. To estimate the impact of copayment measures on IMNA.

Methods The study is retrospective registries-based on the public PC system of Catalonia (Spain). IMNA was defined as not obtaining a newly prescribed medication (no prescription in the previous three months) in the month following the prescription. The 13 most prescribed and/or costly treatments were included. Missing data was imputed with multivariate simple imputation. Multilevel multivariate logistic and lineal regressions were used to assess risk factors and costs. Segmented logistic regression was used to evaluate copayment policies.

Results IMNA prevalence was 17.6%, ranging from 7.4% (ACEIs) and 22.65% (anilides). Being young or American, having a mental or a pain-related disorder or receiving the prescription by a substitute/resident general practitioner and/or in a resident-training center were risk factors of IMNA. Although initially adherent patients made a higher use of medicines and some healthcare services than non-adherent and partially adherent patients, they had lower productivity losses, producing a net economic return. IMNA produced higher economic burden to the system in the short-middle term. The release of news on pharmaceutical copayment caused a decrease in IMNA which was reverted and increased after the establishment of the fixed copayment. The co-insurance copayment also increased IMNA but from this point it began to decrease until the end of the study, having a protective effect in vulnerable populations. The most affected population groups were low and middle-income pensioners.

Conclusions This thesis shows that IMNA is a prevalent behavior and that there is a high-risk profile of patient. IMNA increases costs and could have a negative impact on health. Interventions should be implemented to reduce IMNA. Copayment policies affect IMNA, especially in vulnerable populations. The coinsurance thresholds should be revised.