Complicaciones del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos: enfermedad de injerto contra el receptor y predisposición a infecciones. estrategias de mejora

Abstract

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) representa la única estrategia curativa para un grupo no desdeñable de enfermedades hematológicas previamente letales. Sus resultados, mejoran de forma progresiva con el paso de los años, sin embargo, la mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) oscila entre el 15 y el 50% en función de las características del paciente y el tipo de trasplante. La presente tesis doctoral ahonda en las dos principales causas de MRT, la enfermedad injerto contra el receptor aguda (EICRa) y las infecciones oportunistas, que condicionan gran parte de la morbi-mortalidad asociada al procedimiento y se encuentran íntimamente relacionadas. En este trabajo se identifican, en primer lugar, aspectos que suponen un problema habitual en la práctica clínica diaria que limitan la mejora de los resultados globales del procedimiento y se proponen, a continuación, estrategias prácticas para contrarrestar estas dificultades. En relación a la EICR, los ámbitos en que se centra el interés son, en primer lugar, el impacto de un manejo adecuado de la profilaxis farmacológica en la aparición de EICR aguda con la importancia de evitar niveles infraterapéuticos de Ciclosporina A en sangre las primeras semanas post-trasplante para mejorar los resultados a largo plazo y posteriormente, una vez identificada dicha complicación, y especialmente en el caso de refractariedad a esteroides, un segundo trabajo remarca la importancia del apropiado diseño y el seguimiento prolongado de los pacientes a la hora de evaluar la eficacia de las distintas estrategias de rescate. En el ámbito de las infecciones oportunistas, se muestran datos epidemiológicos sobre la incidencia, momento de aparición, patógenos responsables e impacto de las infecciones en la morbi-mortalidad en el ámbito de la EICR refractaria, un escenario de conocido alto riesgo en el que hasta la fecha, no se habían descrito datos que permitan optimizar las estrategias de profilaxis y tratamiento anticipado aplicadas en otros escenarios. Cada uno de los trabajos incluidos en esta Tesis Doctoral aporta información detallada y original sobre aspectos concretos de las complicaciones post-TPH y su conjunción permite una visión global de la situación actual y las posibles estrategias de mejora que supera, sin duda, la suma de las partes.

Allogeneic stem cell transplantation (allo-SCT) is the only curative therapy for many patients with hematologic malignancies. However, this treatment is limited by a high morbidity and mortality that ranges from 15% to 50% depending on patient and transplant characteristics. This doctoral thesis focuses on the two main causes of transplant related mortality (TRM), acute Graft-Versus-Host-Disease (aGVHD) and opportunistic infections, which are closely associated and cause significant morbidity and mortality in the early post-trasplant period. Firstly, this work identifies several issues that remain common obstacles in allo-SCT daily clinical practice. Secondly, evidence-based interventions are proposed to overcome these difficulties. In terms of GVHD, the interest areas are, firstly, the impact of an adequate pharmacological prophylaxis on the occurrence of acute GVHD, especially the importance of avoiding infraterapeutic levels of Ciclosporin A in the blood the first four weeks after SCT to improve long-term outcomes and secondly, once this complication has been developed, and especially in the case of steroid refractoriness, a second report stresses the importance of the appropriate design and long term follow-up of affected patients to evaluate the effectiveness of the different salvage strategies. In the field of opportunistic infections, epidemiological data on the incidence, time of onset, responsible pathogens and impact of infections on morbidity and mortality in patients with refractory acute GVHD (a well known high risk scenario in which data are lacking) are shown. This information seems helpful to optimize monitoring, prophylactic and pre-emptive strategies that have been implemented in other high-risk groups. All manuscripts included in this doctoral thesis provide detailed and original information on specific aspects of post-SCT complications and their conjunction allow a final view of the current situation and possible strategies for improvement of NRM in the SCT field that undoubtedly exceed the sum of the parts.