Peritonitis bacteriana espontània: paper de l’albúmina i optimització del pronòstic

Abstract

La peritonitis bacteriana espontània (PBE) és una complicació freqüent i greu característica dels pacients amb cirrosi i ascites. El tractament amb albúmina i antibiòtics disminueix la incidència d’insuficiència renal i mortalitat en aquests pacients. Tot i això, no queda clar si tots els pacients es beneficien d’aquest tractament. Tot i el tractament amb antibiòtics, albúmina i la millora del maneig general dels pacients cirròtics, la mortalitat hospitalària relacionada amb la PBE segueix sent alta, sobretot en el subgrup amb mala funció hepàtica i renal. Els objectius d’aquest estudi van ser, avaluar l’eficàcia del tractament amb albúmina en una sèrie no seleccionada de pacients amb PBE, avaluar els factors predictius independents de mortalitat hospitalària en els pacients d’alt risc tractats amb antibiòtics i albúmina i desenvolupar i validar un model predictiu de mortalitat per aquests pacients. Es van analitzar els episodis de PBE diagnosticats al llarg d’un període de 10 anys. Els pacients del grup de baix risc (urea<11 mmol/l i bilirubina<68 µmol/l) no van rebre albúmina, en canvi, els pacients del grup d’alt risc (urea≥11 mmol/l i/o bilirubina≥68 µmol/l) van rebre o no albúmina segons l’equip mèdic responsable. Per avaluar l’eficàcia de l’albúmina es van analitzar 216 episodis de PBE en 167 pacients. Seixanta-quatre episodis (29.6%) eren de baix risc i no van rebre albúmina i 152 (69%) eren d’alt risc: 73 (48%) van rebre albúmina i 79 (52%) no en van rebre. En el grup de baix risc, la incidència d’insuficiència renal abans de la resolució de la PBE va ser menor (4.7% vs 25.6%, p=0.001), la mortalitat hospitalària va ser menor (3.1% vs 38.2%, p<0.001) i la probabilitat de supervivència als tres mesos va ser major (93% vs 55%, p<0.001) comparat amb el grup d’alt risc. Avaluant només el grup d’alt risc, els pacients tractats amb albúmina van presentar una menor mortalitat hospitalària (29% vs 47%, p=0.02) i una major probabilitat de supervivència als 3 mesos (63% vs 48%, p=0.02) que els pacients no tractats amb albúmina. Per desenvolupar i validar el model predictiu de mortalitat hospitalària del grup d’alt risc, es van incloure 118 episodis de PBE d’alt risc de mortalitat tractats amb antibiòtics i albúmina. La mortalitat hospitalària va ser del 33/118 (28%). Els factors predictius de mortalitat hospitalària van ser la urea sèrica, el recompte plasmàtic de leucòcits, el Child-Pugh i la pressió arterial mitjana. Es va desenvolupar un model predictiu incloent aquestes quatre variables amb una capacitat diagnòstica de 0.850, IC95% 0.777-0.922. El punt de tall de 0.245 tenia una sensibilitat del 0.85 i especificitat del 0.75. La mortalitat hospitalària del grup amb un model ≥0.245 va ser del 28/49 (57.1%), i del 5/69 (7.2%) en el grup un model <0.245 (p<0.001). La sèrie de validació va incloure 123 pacients amb una mortalitat hospitalària del 33/123 (26.8%). La mortalitat hospitalària va ser de 24/57 (42.1%) en el grup amb un model ≥0.245, i 9/66 (13.6%) en el grup amb un model <0.245. En conclusió, l’administració d’albúmina millora la supervivència i la funció renal en els pacients cirròtics amb PBE i alt risc de mortalitat. Es suggereix que no caldria administrar albúmina en el grup de pacients de baix risc. S’ha realitzat i validat un model predictiu de mortalitat per a pacients cirròtics amb PBE i alt risc de mortalitat tractats amb antibiòtics i albúmina que inclou la urea sèrica, el recompte plasmàtic de leucòcits, l’índex de Child-Pugh i la pressió arterial mitjana. Aquestes troballes podrien contribuir a identificar els pacients amb alta probabilitat de mortalitat tot i el tractament estàndard, que es podrien beneficiar de noves estratègies terapèutiques.

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a common and severe complication in patients with cirrhosis and ascites. Intravenous albumin administration associated to antibiotic treatment has shown to decrease the incidence of renal failure and mortality in SBP. However, it is unclear whether it should be administered to all patients. Despite high rates of resolution with current antibiotic treatment associated to albumin treatment and improvements in general management of cirrhotic patients, in-hospital mortality related to SBP is still high, particularly in those with worse liver and/or renal function. The aim of this study was to evaluate the efficacy of albumin in a non-selected series of patients with SBP, to determine the independent predictive factors of in-hospital mortality at SBP diagnosis in high-risk patients treated with antibiotics and albumin and to create and validate a predictive model of mortality in these patients. We analysed all SBP episodes diagnosed during a 10-year period. Low-risk episodes (urea <11 mmol/l and bilirubin <68 µmol/l) were not treated with albumin, whereas high-risk episodes (urea >11 mmol/l and/or bilirubin >68 µmol/l) were or were not given albumin at the discretion of the attending medical team. To evaluate the efficacy of albumin we included 216 SBP episodes in 167 patients. Sixty-four episodes (29.6%) were low risk and not treated with albumin and 152 (69%) were high risk: 73 (48%) were treated with albumin and 79 (52%) were not. In the low-risk episodes, renal failure developed before SBP resolution was less frequent (4.7% vs 25.6%, p=0.001), in-hospital mortality was lower (3.1% vs 38.2%, p<0.001) and the 3-month probability of survival was higher (93% vs 55%, p<0.001) than in high-risk episodes. Considering only the high-risk group, there was a lower in-hospital mortality (29% vs 47%, p=0.02) and higher probability of survival at 3 months (63% vs 48%, p=0.02) among cases receiving albumin than in those not treated with albumin. To develop and validate a predictive model of in-hospital mortality in high-risk patients, we included 118 high-risk SBP episodes treated with antibiotics and albumin. In-hospital mortality was 33/118 (28%). The independent predictive factors of in-hospital mortality at SBP diagnosis were serum urea, blood leukocyte count, Child-Pugh score and mean arterial pressure. A predictive model including these four variables showed a discrimination accuracy (AUC) of 0.850, 95% CI 0.777-0.922. A cut-off point of 0.245 showed a sensitivity of 0.85 and specificity of 0.75. The in-hospital mortality was 28/49 (57.1%) in patients with a model value >= 0.245, and 5/69 (7.2%) in patients with a model value < 0.245 (p<0.001). The validation series included 123 patients with an in-hospital mortality of 33/123 (26.8%). The in-hospital mortality was 24/57 (42.1%) in patients with a model value >= 0.245, and 9/66 (13.6%) in those with a model value < 0.245. To conclude, our findings support the use of albumin treatment in patients with SBP and high risk of mortality but suggest that such therapy is not necessary in patients with low risk of mortality. We developed and validated a predictive model of mortality that includes serum urea, blood leukocyte count, Child-Pugh score and mean arterial pressure in high-risk SBP patients. These findings may help to identify patients who would benefit from additional therapeutic strategies.