Efecto del Suero Salino Hipertónico al 7,2% sobre la Hemodinámica Cerebral y Sistémica en Pacientes con Traumatismo Craneoencefálico y Presión Intracraneal Elevada

Abstract

El traumatismo craneoencefálico (TCE) representa hoy en día uno de los mayores problemas de salud pública, al ser, en los países desarrollados, la primera causa de muerte y discapacidad en la población menor de 45 años. La hipertensión intracraneal (HIC) es un fenómeno frecuente en los pacientes con un TCE grave. La morbi-mortalidad de estos pacientes está íntimamente relacionada con los episodios de HIC y de hipotensión arterial ocurridos durante la fase aguda del traumatismo. Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la HIC es la osmoterapia. Actualmente, el manitol sigue siendo el agente osmótico de elección para el tratamiento de la HIC, aunque no siempre resulta eficaz y su administración no está exenta de efectos secundarios. Recientemente, ha despertado un gran interés el uso de soluciones salinas hipertónicas (SSH) en el tratamiento de la HIC, donde han demostrado ser efectivas incluso en casos de HIC refractaria al tratamiento convencional. La hipótesis principal de esta tesis es que la administración endovenosa durante 15 minutos de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2% reduce la presión intracraneal (PIC) a través de un mecanismo osmótico y aumenta el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sin disminuir la presión arterial media (PAM) ni el volumen intravascular en un grupo homogéneo de 20 pacientes con un TCE grave o moderado y una PIC mayor o igual a 15 mmHg mantenida más de 10 minutos durante las primeras 72 horas tras el accidente. La PIC disminuyó de forma significativa (p=0,001) durante más de 2 horas, mientras que la PAM no se modificó de forma significativa (p=0,29). Ello condicionó un aumento significativo de la presión de perfusión cerebral (p=0,01). Los cambios producidos en la PIC no se correlacionaron de forma significativa (p=0,05) con los cambios producidos en la osmolalidad sérica ni en el sodio sérico. No se produjeron modificaciones significativas en los cambios porcentuales del FSC estimado a partir de las diferencias arterio-yugulares de oxígeno (p=0,24). La frecuencia cardíaca no se modificó de forma significativa (p=0,08), sin embargo el índice cardíaco aumentó (p=0,003) y el índice de resistencias vasculares sistémicas disminuyeron (p=0,03) respectivamente de forma significativa. A los 5 minutos tras finalizar la infusión del SSH al 7,2%, la presión capilar pulmonar enclavada aumentó de forma significativa (p=0,01), volviendo posteriormente a valores basales, mientras que la diuresis no aumentó de forma significativa (p=0,08). Por lo tanto, concluimos que la administración endovenosa durante 15 minutos de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2% en la fase aguda de los pacientes con un TCE moderado o grave e HIC disminuye de forma efectiva la PIC y aumenta la presión de perfusión cerebral, sin modificar de forma significativa el FSC estimado a partir de las diferencias arterio-yugulares de oxígeno, la PAM ni la diuresis. Estos resultados sugieren que la administración del SSH al 7,2% puede ser beneficiosa en pacientes con TCE, HIC e hipovolemia.

Nowadays the head injury represents one of the greater public health problems, indeed it is the first cause of death and disability in the population younger than 45 years old in developing countries. Intracranial hypertension (ICH) is a frequent phenomenon in patients with severe head injury. The morbility and mortality in these patients is intimately related to ICH and systemic arterial hypotension episodes occurred during the acute phase of the head injury. One of the fundamental pillars in the treatment of ICH is the osmotherapy. At present, manitol continues to be the osmotic agent of choice for ICH treatment, however it does not always turn out to be efficient and its administration is not exempt from secondary effects. Recently, the use of hypertonic saline solutions (HSS) has awoken a great interest for ICH treatment where this has shown to be effective even in cases of conventional treatment -resistant ICH. The main hypothesis of this thesis is that the endovenous administration of 1.5 ml/kg of 7.2% HSS during 15 minutes reduces the intracranial pressure (ICP) through an osmotic mechanism and enlarges the cerebral blood flow (CBF) without diminishing mean arterial pressure (MAP), neither the intravascular volume in a homogeneous group of 20 patients with a severe or moderate head injury and ICP greater or equal to 15 mmHg and maintained for more than 10 minutes during the first 72 hours after the accident. The ICP diminished significantly (p=0.001) for more than 2 hours, while the MAP was not modified significantly (p=0.29). This phenomenon conditioned a significant increase of the cerebral perfusion pressure (CPP) (p=0.01). Changes produced in ICP were not correlated significantly with changes produced in serum osmolality nor in serum sodium (p=0.05). No significant modifications were produced in CBF calculated from the arterio-jugular oxygen content differences (p=0.24). The heart frequency was not modified significantly (p=0.08), nevertheless the heart index enlarged (p=0.003) and the systemic vascular resistance index diminished (p=0.03) respectively in a significant way. After 5 minutes after finalizing the infusion of the 7.2% HSS, the pulmonary capilar wedge pressure enlarge significantly (p=0.08). Therefore, we conclude that the endovenous administration of 1.5 ml/kg of 7.2% HSS for 15 minutes in the acute phase of moderate or severe head injury with ICH diminishes ICP effectively and enlarges the CPP without modifying either the CBF, the MAP or the urine output significantly. These results suggest that the administration of 7.2% HSS can be beneficial in patients with head injury ICH and hypovolemia.