Eficacia de la termoterapia transpupilar en la degeneración macular asociada a la edad

Abstract

El propósito de esta tesis doctoral es valorar la eficacia de un nuevo tratamiento, la termoterapia transpupilar (TTT), en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa. Se trata de una patología que constituye la principal causa de pérdida de visión en los pacientes mayores de 65 años. Dicha pérdida de visión está ocasionada por la formación de una neovascularización coroidea (NVC), la cual puede ser clásica (es decir, bien definida en la angiografía fluoresceínica) u oculta (mal definida en la angiografía fluoresceínica).<br/>Inicialmente se realiza una revisión de la literatura. En ella se profundiza en algunos conceptos teóricos relacionados con esta enfermedad: su etiopatogenia, epidemiología y factores de riesgo. Para ilustrar los principales aspectos de la clínica, se presenta una serie de ejemplos que ayudan a destacar los conceptos más prácticos como son los signos, síntomas y métodos diagnósticos. Finalmente, se revisan los diferentes tratamientos para la DMAE, pero sólo se consideran los derivados de estudios aleatorizados y controlados. <br/>Otro apartado que consta es la investigación clínica, donde se realizan tres estudios con fines distintos. El primero de ellos es retrospectivo (estudio histórico) y su objetivo es valorar por medio de una casuística propia la historia natural de las NVC ocultas secundarias a la DMAE. <br/>El segundo estudio es prospectivo (estudio piloto). Su objetivo es confirmar la seguridad de la TTT. Aunque sus resultados visuales son similares al anterior, una pequeña proporción de pacientes no sufre cambios en su agudeza visual. <br/>El tercer estudio que se realiza es aleatorizado y controlado, a doble ciego. Su objetivo consiste en buscar una evidencia fiable que determine la eficacia real de la TTT en estas lesiones ocultas. Sus resultados demuestran que este tratamiento no es inferior al placebo en ninguna de las variables estudiadas, relacionadas con la función visual. <br/>La importancia de este último estudio, no sólo está basada en sus resultados, sino también en que constituye la primera serie a doble ciego que existe en la literatura acerca de la TTT en la NVC oculta asociada a la DMAE. Hasta este momento las evidencias disponibles sólo provenían de estudios no aleatorizados. <br/>Aunque los resultados obtenidos no indican un efecto de cuantía en el grupo tratado (correspondiente al ensayo aleatorizado y controlado), la seguridad que demuestra este tratamiento le confiere dos posibilidades de investigación. Por una parte, dado que la agudeza visual muestra una mejora progresiva en el tiempo, este estudio se puede considerar de cohorte, lo que le concede la oportunidad de continuar con el seguimiento. <br/>La segunda posibilidad constituye una apertura a una nueva vía de investigación, basada en tratamientos combinados con distintos mecanismos de acción. Con este fin se puede aprovechar la acción angioclusiva de la TTT, con un afecto antiangiogénico derivado de otros fármacos. <br/>En conclusión, esta tesis doctoral se basa en dos ensayos clínicos sucesivos, cuyos resultados convergen en un tercero, de tipo aleatorizado y controlado. Este diseño ha permitido obtener evidencias fiables, antes no descritas, que contribuirán a evitar la aplicación empírica de este tratamiento.

The purpose of this doctoral thesis is to assess the efficacy of a new treatment, transpupillary thermotherapy (TTT), in exudative age-related macular degeneration (AMD). This pathology is the main cause of vision loss in patients over 65. The vision loss is caused by choroidal neovascularisation (CNV), which may be classic (i.e., well defined in fluorescein angiography) or occult (poorly defined in fluorescein angiography).<br/>The thesis begins with a review of the literature, going into detail in some theoretical concepts related to this disease: etiopathogenesis, epidemiology and risk factors. To illustrate the main clinical aspects, a number of examples are given that highlight the most practical concepts, such as signs, symptoms and diagnostic methods. The various treatments for AMD are also reviewed, but limited to those derived from randomised controlled trials.<br/>Another section is devoted to clinical research and includes three studies with different aims. The first is retrospective (historical study), in which the author's own clinical cases are used to assess the natural history of occult CNV secondary to AMD.<br/>The second is a prospective study (pilot study) carried out to confirm the safety of TTT. Although the vision outcomes are similar to the previous study, a small proportion of patients had no change in their visual acuity.<br/>The third study is a double-blind randomised controlled trial that consists of finding reliable evidence to determine the real efficacy of TTT in these occult lesions. Its results show that this treatment is not inferior to placebo in any of variables related to visual function that were studied.<br/>The importance of this last study is not only its results but also that it is the first double-blind series in the literature on TTT in occult CNV associated with AMD. Up to this point, the available evidence came only from non-randomised trials.<br/>Although the results do not indicate an amount effect in the treatment group (in the randomised controlled study), the demonstrated safety of this treatment gives it two possibilities for research. On the one hand, since visual acuity shows progressive improvement over time, it can be considered a cohort study, which provides the opportunity to continue the follow-up.<br/>The second possibility is an opening to a new research path based on combined treatments with different mechanisms of action. In this way the vessel-occlusion action of TTT can be utilised together with an anti-angiogenic effect of drugs.<br/>In conclusion, this doctoral thesis is based on two successive clinical trials whose results converge in a third randomised controlled study. This design has provided reliable evidence not described before, which will contribute to avoiding the empirical application of this treatment.