Tratamiento de la hepatitis alcohólica grave: corticoides frente a nutrición enteral. Efectos a corto y largo plazo

Abstract

Antecedentes: El espectro clínico de la hepatitis alcohólica es muy variable, desde formas leves, que se recuperan fácilmente con la abstinencia enólica, hasta formas graves, en las que la tasa de mortalidad puede llegar hasta el 40%. En las últimas tres décadas se han ensayado numerosas estrategias terapéuticas, y los corticosteroides se han investigado ampliamente. A pesar de que algunos estudios no observan un efecto beneficioso, los corticoides continúan siendo el único tratamiento recomendado en la actualidad para los pacientes con hepatitis alcohólica grave. En estos pacientes malnutridos y anoréticos, el tratamiento nutricional también se ha mostrado eficaz. Sin embargo, no existen estudios que comparen la eficacia de ambos tratamientos en la hepatitis alcohólica grave. Por este motivo, hemos realizado este estudio aleatorizado sobre los efectos a corto y largo plazo del tratamiento con nutrición enteral o con corticoides en este grupo de pacientes.<br/>Métodos: Se aleatorizaron 71 pacientes (índice de Maddrey >32 y/o encefalopatía) para recibir 40 mg/día de prednisolona (n = 36) o nutrición enteral continua por sonda de alimentación (2000 Kcal/día) durante 28 días (n = 35), tras lo cual se siguieron durante un año o hasta su fallecimiento.<br/>Resultados: Los efectos secundarios relacionados con el tratamiento fueron similares en ambos grupos (5 en el grupo corticoides y 10 en el grupo enteral, NS). Ocho pacientes del grupo nutrición se retiraron del ensayo de forma prematura. La mortalidad durante el periodo de tratamiento de 28 días fue similar en ambos grupos (9/36 frente a 11/35, según la intención de tratar), pero, en los pacientes tratados con nutrición enteral, se produjo de forma más precoz (7 días de media frente a 23 días; p = 0,025). Las causas de muerte en ambos grupos durante este periodo se debieron a insuficiencia hepática grave e infecciones. Sin embargo, la mortalidad durante el periodo de seguimiento fue superior en los pacientes tratados con esteroides (10/27 frente a 2/24, según la intención de tratar; p = 0,04). Siete pacientes del grupo esteroides murieron en el primer mes y medio de seguimiento y, a diferencia del grupo enteral, las infecciones explicaron la muerte en 9/10 casos de este grupo.<br/>Conclusión: La nutrición enteral es similar a los corticoides en el tratamiento a corto plazo de la hepatitis alcohólica grave, aunque las muertes se producen de forma más precoz. Sin embargo, el tratamiento con corticoides se asocia con una mayor tasa de mortalidad en las primeras semanas después de finalizado el tratamiento, principalmente debido a infecciones. Por tanto, debería investigarse un posible efecto sinergístico de ambos tratamientos.

Background/Aim: The outcome of alcohol-induced hepatitis (AH) varies with its severity. Whereas patients with mild cases easily recover by stopping alcohol intake, the course of patients with severe disease is much poorer despite becoming abstinent, with a short-term mortality rate higher than 40%. A number of pharmacological approaches to the treatment of severe AH have been attempted in the last 3 decades, most of them with disappointing results. Despite several trials do not showed a beneficial effect of steroids, they are still the only recommended treatment for severe AH. Artificial nutritional has also been assayed for the treatment of AH, and some data suggest that could also be effective. We conducted a randomized trial comparing the short- and long-term effects of total enteral nutrition or steroids in these patients.<br/>Methods: A total of 71 patients (Maddrey index >32 and/or encephalopathy) were randomized to receive 40 mg/day prednisolone (n=36) or enteral tube feeding (2,000 Kcal/day) for 28 days (n=35), and were followed for one year or until death. <br/>Results: Side effects of treatment occurred in 5 patients on steroids and 10 on enteral nutrition (not significant). Eight enterally fed patients were prematurely withdrawn from the trial. Mortality during treatment was similar in both groups (9 of 36 vs. 11 of 35, intention-to-treat), but occurred earlier with enteral feeding (median 7 vs. 23 days; P = 0.025). Severe hepatic failure and infections were the main causes of death in both groups. Mortality during follow-up was higher with steroids (10 of 27 vs. 2 of 24 intention-to-treat; P = 0.04). Seven steroid patients died within the first 1.5 months of follow-up. In contrast to total enteral nutrition (TEN), infections accounted for 9 of 10 follow-up deaths in the steroid group. <br/>Conclusions: Enteral feeding does not seem to be worse that steroids in the short-term treatment of severe alcohol-induced hepatitis, although death occurs earlier with enteral nutrition. However, steroid therapy is associated with a higher mortality rate in the immediate weeks after treatment, mainly because of infections. A possible synergistic effect of both treatments should be investigated.<br/>_