Análisis coste-beneficio y eficacia de las pruebas utilizadas en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing

Abstract

Objetivo: 1) Evaluar la eficacia diagnóstica y costes de las distintas pruebas bioquímicas y radiológicas utilizadas en el diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing. 2) Establecer, según las pruebas evaluadas, el algoritmo diagnóstico más eficaz y eficiente. <br/>MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizaron a noventa pacientes con un síndrome de Cushing (80 mujeres) diagnosticado entre 1982 y 1999, edad media de 35.7 ± 13.1 años: 1) Pruebas bioquímicas: ACTH basal, prueba de frenación fuerte con dexametasona (PFFD), prueba de la metopirona (PM), y cateterismo de los senos petrosos inferiores (CSPI); y 2) Pruebas radiológicas: TAC abdominal, TAC o RM hipofisaria. Una vez confirmado el diagnóstico anátomo-patológico, (56 enfermedades de Cushing, 17 adenomas suprarrenales, 3 carcinomas suprarrenales, 4 hiperplasias bilaterales macronodulares, 9 secreciones ectópicas de ACTH y 1 hiperplasia bilateral micronodular), se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, cociente de probabilidad de las distintas pruebas utilizadas, para posteriormente diseñar el algoritmo diagnóstico de mayor eficacia y eficiencia.<br/>RESULTADOS: Todos los pacientes con un síndrome de Cushing de origen adrenal presentaron una ACTH inferior a 2,2 pmol/L (a excepción de un paciente con una hiperplasia macronodular bilateral). La TAC abdominal mostró un tumor unilateral en 20 casos y lesiones bilaterales en otros 4. En todos los pacientes con un síndrome de Cushing de origen extra-adrenal, la ACTH fue superior a 2,2 pmol/L. La presencia de un adenoma superior a 7 mm por la RM hipofisaria, o una PFFD con una frenación del cortisol libre urinario superior al 90%, o un cociente entre ACTH central/ACTH periférico superior a 3 en el CSPI (post-CRH), identificó correctamente a los pacientes con una enfermedad de Cushing diferenciándolos de los 9 con una secreción ectópica de ACTH. La PFFD (con un umbral de frenación > 50%), la PM y la TAC abdominal presentaron una baja eficacia diagnóstica pudiendo confundir la localización de la causa responsable del síndrome. Combinando en serie las distintas pruebas estudiadas hemos diseñado un algoritmo diagnóstico de elevada eficacia y bajo coste, con un error medio de 3 pacientes por cada 1000 nuevos diagnósticos de síndrome de Cushing y un precio medio por paciente de 157.000 ptas.<br/>CONCLUSIONES: 1) Una ACTH basal inferior a 2,2 pmol/L y una TAC abdominal permitió identificar correctamente a todos los pacientes con un síndrome de Cushing de origen adrenal, excepto un paciente con una hiperplasia macronodular bilateral. 2) En el síndrome de Cushing de origen extra-adrenal, una ACTH basal superior a 2,2 pmol/L, una RM hipofisaria, una PFFD (con un umbral de frenación superior al 90%) y un CSPI fueron las pruebas con mayor valor predictivo para diferenciar la enfermedad de Cushing de la secreción ectópica de ACTH. 3.-) En función de las conclusiones previas y con las pruebas estudiadas, es posible diseñar un algoritmo de diagnóstico etiológico de síndrome de Cushing de elevada eficacia y bajo coste.

AIM: Establish the minimal biochemical and radiological examinations necessary and their cost-effectiveness to accurately diagnose the etiology of Cushing´s syndrome.<br/>MATERIAL AND METHODS: Ninety patients with Cushing´s syndrome (80 women), followed between 1982 and 1999, mean age 35.7±13.1 underwent: 1) Biochemical studies: Basal ACTH, 8 mg dexamethasone suppression test (HDST), metyrapone stimulation test (MST), and inferior petrosal sinus catheterization (IPSC); and 2) radiological studies: Abdominal CT scan, pituitary CT scan or MRI. Once pathological confirmation of the diagnosis was available, (56 with pituitary Cushing´s disease, 17 with adrenal adenoma, 3 with adrenal carcinoma, 4 with bilateral macronodular hyperplasia, 9 with ectopic ACTH secretion and 1 bilateral micronodular hyperplasia), the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and probability quotient of the different studies was calculated to establish the most accurate and cost-effective diagnostic protocol.<br/>RESULTS: In Cushing´s syndrome due to adrenocortical disease the ACTH was < 2,2 pmol/L (except one man with bilateral macronodular hyperplasia who had detectable ACTH) and an unilateral tumor was identified on abdominal CT scanning in 20, and bilateral macronodular hyperplasia in 4. In all Cushing´s syndrome due to an extra-adrenal disease the ACTH was > 2,2 pmol/L. The presence of an adenoma larger than 7 mm in pituitary MRI, or a HDST with a suppression of urine-free cortisol greater than 90%, or the petrosal/peripheral gradient of ACTH greater than 3 in the CSPI (after CRH administration) correctly identified all the patients with Cushing´s disease and differentiated them from nine with an ectopic ACTH secretion. HDST with a suppression of urine-free cortisol greater than 50%, MST and pituitary CT scan was of no additional use in the differentiation between Cushing´s disease and ectopic ACTH secretion. A cost-effective protocol for the differential diagnosis of Cushing´s syndrome was designed with 3 per 1000 diagnostic errors and average cost per patient of 157.000 ptas. <br/>CONCLUSIONS: 1) Basal ACTH less than 2,2 pmol/L and an abdominal CT scan correctly identified all patients with a Cushing´s syndrome due to adrenocortical disease except one case of bilateral macronodular hyperplasia. 2) In Cushing´s syndrome due to an extra-adrenal cause, basal ACTH greater than 2,2 pmol/L, pituitary MRI, HDST (using suppression greater than 90%) and IPSC was the best predictive test to differentiate Cushing´s disease from ectopic ACTH secretion. 3) We propose a simplified cost-effective protocol for the differential diagnosis of Cushing´s syndrome.