Dislipemia diabética: evaluación y tratamiento

Abstract

Justificación y objetivos:<br/>1. Los métodos que determinan el colesterol de LDL (cLDL), el principal objetivo terapéutico en el manejo de la dislipemia, son caros (ultracentrifugación, método de referencia) o imprecisos (fórmula de Friedewald, el método más utilizado). En esta tesis se proponen dos métodos alternativos: una fórmula que incluye a la apolipoproteína B y un método directo.<br/>2. Algunos componentes de la dislipemia diabética que no se cuantifican rutinariamente son candidatos potenciales a explicar parte del riesgo cardiovascular de la diabetes. Entre ellos, en esta tesis se evalúan la apolipoproteína B (apoB), el fenotipo B de las LDL (predominio de partículas pequeñas y densas) y la lipemia postprandial, asi como marcadores de estos componentes que sean determinables en la práctica clínica.<br/>3. El tratamiento farmacológico óptimo de la dislipemia diabética no está definido. En la presente tesis se comparan los efectos de una estatina, un fibrato y su combinación sobre los distintos componentes de la dislipemia diabética.<br/>Resultados y Conclusiones:<br/>1. La fórmula de Friedewald infraestima el cLDL (error > 4% respecto al método de referencia) en un 67% de los pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, la estimación del cLDL mediante una fórmula alternativa que incluye a la apoB, el error es menor, lo que deriva en una mejor clasificación de los pacientes y una más adecuada actitud terapéutica. No obstante, sólo el método directo de medición del cLDL muestra un error < 4% a concentraciones de cLDL bajas o moderadamente elevadas en las que se toman decisiones terapéuticas, por lo que podría considerarse una alternativa a la fórmula de Friedewald a estas concentraciones.<br/>2. Los triglicéridos (>1,7 mmol/l) y la razón cLDL/apoB (< 1,3) son los mejores predictores del fenotipo B de las LDL, y guardan una moderada y buena concordancia, respectivamente, con el método de referencia.<br/>3. La evaluación de la dislipemia diabética debería incluir la determinación de la apoB porque : proporciona información sobre el riesgo cardiovascular que no se obtiene con el perfil lipídico clásico; permite estimar el cLDL, con mayor exactitud que la fórmula de Friedewald y diagnosticar el fenotipo B de las LDL.<br/>4. Los pacientes con diabetes tipo 2 normotrigliceridémicos muestran un cHDL bajo, y una lipemia postprandial normal, una mayor actividad de lipasa hepática y una mayor resistencia a la insulina que los sujetos no diabéticos de similar edad, sexo y triglicéridos en ayunas. La trigliceridemia a las 4-5 horas tras la comida de prueba es el mejor marcador del área bajo la curva de triglicéridos postprandiales.<br/>5. Las estatinas son más eficaces en la reducción del cLDL y la apoB, y los fibratos son más eficaces en la reducción de los triglicéridos, y son el único tratamiento que incrementa el tamaño de las partículas de LDL. Por tanto, son complementarios, y su combinación asocia los beneficios de los dos.

Background and aims:<br/>1. The methods which estimate LDL cholesterol (LDLc), the main therapeutica target in the management of dyslipidaemia, are expensive (ultracentrifugationn, reference method) or inaccurate (Friedewald' formula, most frequently used method). Two alternative methods are proposed: a formula which includes apolipoprotein B (apoB) and a direct method.<br/>2. Some components of diabetic dyslipidaemia, which are not routinely measured, a potential candidates to explain the increased cardiovascular risk of diabetic patients. In the present thesis, apoB, LDL phenotype B (predominance of small, dense particles) and postprandial lipidaemia are assessed, as well as markers of these components, avaliable to any clinical laboratory.<br/>3. Optimal pharmacological treatment of diabetic dyslipidaemia is not defined. The effects of a fibrate, a statin and the combination of both on the different components of diabetic dyslipidaemia are compared.<br/> Results and Conclusions:<br/>1. The Friedewald formula underestimates LDLc (bias > 4% vs the reference method) in 67% of the patients with type 2 diabetes. Nevertheless, the estimation of LDLc with the alternative formula, which includes apoB, the bias is less, which leads to a more accurate classification of patients, and to a more appropriate therapeutic decision. Notwithstanding, only the direct method showed a bias < 4% at low to moderately increased LDLc concentrations, at which therapeutic decisions are made, and could thus be considered an alternative to the Friedewald formula at these concentrations.<br/>2. Triglyceride (>1,7 mmol/l) and LDLc/apoB ratio (< 1,3), the best predictors of LDL phenotype B, son los mejores predictores del fenotipo B de las LDL, show a moderate and good concordance, respectively, with LDL size measured by the reference method.<br/>3. The assessment of diabetic dyslipidaemia should include apoB, because: it gives additional information on cardiovascular risk; it allows the estimation of LDLc with higher accuracy than the Friedewald formula and the diagnosis of LDL phenotype B.<br/>4. Normotriglyceridaemic type 2 diabetic patients show low HDLc, normal postprandial lipidaemia, and increased hepatic lipase activity and more insulinresistance than non-diabetic subjects of similar age, gender distribution and fasting triglyceride. Triglyceridaemia at 4-5 hours after a test meal is the best marker of the area under the curve of postprandial triglyceride.<br/>Statins and fibrates are efficacious and complementary in the treatment od diabetic dyslipidaemia. Statins are more effective in the reduction of LDLc and apoB, whereas fibrates are more effective in the reduction of triglyceride, and are the only drugs to increase LDL size. Their combination associates the benefits of each.