Heparina de bajo peso molecular para la prevención de complicaciones derivadas de la insuficiencia placentaria en las pacientes de riesgo sin trombofilia

Abstract

El desarrollo de preeclampsia sigue constituyendo una de las causas principales de mortalidad y morbilidad grave materna y fetal. En nuestro medio, es la segunda causa responsable de la mortalidad materna y la causa del 15 % de los partos pretérmino, lo que se asocia a un incremento por 5 de la mortalidad perinatal. Las pacientes con antecedentes de Preeclampsia en la anterior gestación tienen un riesgo de recurrencia que varía según las poblaciones estudiadas entre el 7%-15% siendo mayor en los casos de debut precoz (25%), en las pacientes con antecedentes de retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) el riesgo de recurrencia es de prácticamente el 10%. Basados en la utilidad del tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con trombofilia y, a pesar de la falta de estudios con suficiente evidencia científica, se ha sugerido que el tratamiento con HBPM a dosis profilácticas puede ser eficaz en aquellas pacientes con antecedentes de PE precoz, RCIU grave y precoz, óbito fetal o DPPNI en las siguientes gestaciones, aunque el estudio de trombofilia sea negativo. Existe también la necesidad de evaluar la efectividad de este tratamiento profiláctico en mujeres de riesgo seleccionadas a partir de un test de cribado en el primer trimestre incluyendo a aquellas pacientes con aumento de la resistencia en el flujo Doppler de las arterias uterinas a las 11-13 semanas y a las gestantes con un riesgo elevado según un cribado combinado basado en la historia materna, el Doppler de las arterias uterinas, los niveles de PAPP-A y la Tensión Arterial media en el primer trimestre, validado en la población de estudio. Para ello hemos diseñado este estudio que evalúa si la administración de HBPM a dosis profilácticas antes de la semana 16 de gestación en estas pacientes de riesgo ayuda a prevenir las complicaciones materno-fetales derivadas de la insuficiencia placentaria aleatorizando a las pacientes en dos ramas: grupo de tratamiento con HBPM y grupo sin tratamiento. Les hemos realizado visitas médicas seriadas de control junto con analíticas de rutina y ecografías obstétricas de crecimiento y hemos determinando la incidencia de complicaciones de la gestación derivadas de la insuficiencia placentaria: preeclampsia, RCIU, óbito fetal y desprendimiento de placenta normalmente inserta en los dos grupos de estudio. La incidencia de complicaciones derivadas de la insuficiencia placentaria en las pacientes de riesgo ha sido del 33,45%: hemos encontrado 8,63% de Preeclampsia, 11,87% de Retraso de Crecimiento Intrauterino, 1,44% de Óbito fetal y 8,63% de Desprendimiento de Placenta Normalmente Inserta sin objetivar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Las complicaciones maternas secundarias al desarrollo de PE y RCIU han sido: 0,72 %. Y la tasa de complicaciones perinatales ha sido del 14,75%, sin hallar tampoco diferencias en los resultados entre ambos grupos.

Basado en nuestros resultados, no recomendamos el tratamiento con HBPM en las pacientes de riesgo seleccionadas según antecedentes obstétricos o según el cribado de riesgo de preeclampsia en el primer trimestre en la práctica estándar, excepto para aquellas pacientes que presenten un estudio de trombofilia positivo u otros criterios de riesgo para la profilaxis de trombosis.

Preeclampsia remains one of the leading causes of severe maternal and fetal mortality and morbidity. In our country, it is the second cause responsible for maternal mortality and the cause of 15% of preterm deliveries, which is associated with a 5% increase in perinatal mortality.

Patients with a history of preeclampsia in the previous gestation have a risk of recurrence that varies according to the populations studied between 7% - 15% being greater in cases of early onset (25%), in patients with a history of delayed growth Intrauterine (IUGR) the risk of recurrence is almost 10%.

Based on the usefulness of low molecular weight heparin (LMWH) treatment in patients with thrombophilia, and despite the lack of studies with sufficient scientific evidence, it has been suggested that treatment with LMWH at prophylactic doses may be effective in those patients With a history of early preeclampsia, IUGR, fetal death or DPPNI in next gestations, although the thrombophilia study is negative.

There is also a need to evaluate the effectiveness of this prophylactic treatment in women at risk selected from a screening test in the first trimester including those patients with increased resistance in the Doppler flow of the uterine arteries at 11-13 weeks and to pregnant women with a high risk according to a combined screening based on maternal history, uterine artery Doppler, PAPP-A levels and mean arterial tension in the first trimester, validated in the study population.

We have designed this study for evaluate if the administration of LMWH at prophylactic doses before week 16 of gestation in these risk patients can prevent the materno-fetal complications derived from placental insufficiency by randomizing the patients in two branches: group of treatment with LMWH and untreated group.

We have performed serial medical check-ups along with routine analytic and obstetric ultrasound scans and we have determined the incidence of complications of gestation due to placental insufficiency: preeclampsia, IUGR, fetal death and placental abruption normally inserted in the two groups study.

The incidence of complications resulting from placental insufficiency in this patients was 33,45%: we found 8.63% of preeclampsia, 11.87% of intrauterine growth retardation, 1.44% of fetal death and 8,63% placental abruption normally inserted without objectifying statistically significant differences between both groups.

The maternal complications secondary to the development of preeclampsia and IUGR were: 0.72%. And the rate of perinatal complications was 14.75%, without finding any differences in the results between both groups.

Based on our results, we don’t recommend treatment with LMWH in risk patients selected according to obstetric history or according to risk screening for preeclampsia in the first trimester in standard practice, except for those patients who have a positive thrombophilia or have risk criteria for prophylaxis of thrombosis.