PAquete Mínimo para el Asma. Abordaje desde atención primaria

Abstract

INTRODUCCIÓN El asma es una enfermedad crónica con una prevalencia en aumento. A pesar del tratamiento existente sigue habiendo un elevado porcentaje de pacientes con asma mal controlado, con agudizaciones frecuentes, hecho que repercute en el coste sanitario y económico. OBJETIVOS Analizar si la aplicación del PAMA en consultas de atención primaria: - Disminuye el número de agudizaciones y las visitas por agudización en los pacientes asmáticos - Mejora el grado de control - Mejora la calidad de vida de los pacientes con asma Secundarios: - Determinar qué intervalo de tiempo en la aplicación del PAMA en consultas de atención primaria es más efectivo (6, 12 o 18 meses) - Analizar el efecto de la aplicación del PAMA en los costes del asma

MATERIAL Y MÉTODOS: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de dos años de duración en 10 equipos de atención primaria (EAP) de Barcelona Ciudad con 498 pacientes distribuidos en 4 grupos: I: aplicación del PAMA cada 6 meses: 124 pacientes; II: cada 12 meses: 120 pacientes; III: cada 18 meses: 115 pacientes y control: seguimiento habitual EAP: 139 pacientes. El PAMA consiste en una explicación de la enfermedad, sistema inhalatorio y los síntomas de crisis, aplicación del asma control test (ACT), entrega de un plan de acción y conductas de evitación. Variables analizadas: socio-demográficas, gravedad, tratamiento, número de exacerbaciones, pruebas complementarias, ingresos, días de baja, nivel de control, calidad de vida (mini-AQLQ). RESULTADOS Edad mediana de 47 (36-64) años, 72,3% mujeres, 18,5% fumadores. El 40,6% tuvo un asma persistente moderada y el 70,1% un buen control. Se han detectado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la mejoría de la calidad de vida a favor del grupo I y III (p=0,035) al año del estudio. En el resto de objetivos no se han detectado diferencias entre grupos. Sí se han detectado diferencias estadísticamente significativas entre el inicio y el final del estudio en el grupo I en cuanto a la reducción de los pacientes con exacerbaciones (p=0,003), con un aumento de las crisis tratadas en domicilio de manera significativa en el grupo I y II (p=0,017 y 0,004, respectivamente). Hubo una mejoría del porcentaje de pacientes con buen control de asma en todos los grupos, con significación estadística en el grupo III y en el control a los dos años (p=0,018 y 0,001). Se detectó una mejoría significativa de la puntuación del ACT y mini-AQLQ en todos los grupos a los dos años del estudio respecto el momento basal. En cuanto al coste sanitario, a pesar del aumento significativo en el coste de visitas de seguimiento en todos los grupos, se ha detectado una reducción del coste total anual por paciente en los grupos intervención respecto al momento basal, a expensas de una reducción en los costes secundarios a crisis, con una significación estadística en el grupo I (p<0,001). Los pacientes con asma mal controlada y de mayor gravedad tuvieron un coste sanitario mayor. CONCLUSIONES Estos resultados sugieren que una estrategia educativa puede mejorar la evolución de los pacientes asmáticos. Aunque en este estudio el PAMA no ha evidenciado mejora respecto a la práctica habitual, la aplicación del programa educativo cada 6 meses ofrece una reducción de los pacientes con exacerbaciones y del número de exacerbaciones, aumenta el grado de control y la calidad de vida y, además, como se ha demostrado reduce el coste derivado de las exacerbaciones y las visitas por crisis. Por esto, creemos que en sucesivos estudios se debería evaluar un periodo bianual de intervención.

Introduction:

Asthma is a chronic respiratory disease that has presented an increased prevalence during the last years in developed countries, due in part to the raise in its diagnosis. Although exists a good treatment for this pathology, the exacerbations are still frequent. Therefore, it has become a health and economic problem, mainly caused by the disease’s poor control.

Aim

To analyse if “PAMA”’s application in primary health care: - Reduces the number of asthma exacerbations and visits. - Improves asthma control level and its quality of life. Secondary aims: - To determine which time interval is more effective for “PAMA’s” application (every 6, 12 or 18 months). - Analyze the effect of the application of PAMA on asthma costs.

Methods 2 year randomized clinical trial in 10 primary care health centres. 498 patients recruited at the beginning of the study were divided in: three intervention groups and one control group. Group I PAMA’s application every 6 months (n=124); II: every 12 months (n=120); III: every 18 months (n=115); control group: clinical practice, doctor and nurse visits without a pre-established schedule (n=139). Follow-up for the intervention groups is performed once a year controlling each group. “PAMA” consists of: explaining what is asthma, inhaler systems and exacerbations symptoms, application of asthma control test (ACT), delivery of an asthma action plan for the exacerbations and an avoidance plan. The patient gets graphic and written support for all the above explanations. Analysed variables: socio-demographic, severity, treatment, number of exacerbations, supplementary tests, hospital admissions, days off work, asthma control and quality of life (mini-AQLQ).

Results Age (median) 47 years (36-64). 72.3% women. 18.5% smokers. 40.6% moderate persistent asthma. 70.1% had controlled asthma at the beginning of the study. There were statistically significant differences in the improvement of quality of life in intervention group I and III (p=0.035) at one year. No statistically significant differences between groups were detected in other objectives. In group I there was a reduction of the number of patients with exacerbations with statistically significant differences comparing baseline with the end of the study (p=0.003), and there was a significant improvement in number of exacerbations treated at home in groups I and II (p=0.017 and 0.004). There was and improvement of the percentage of patients with controlled asthma in all groups, in group III and control group this differences were significant at the end of the study (p=0.018 and 0,001). Likewise, there was a significant improvement on the ACT and mini-AQLQ test punctuation in all groups compared with baseline. In relation with the costs of asthma, in spite of the significant increase in the follow-up visits costs in all groups, has been detected a reduction in the annual total cost for patient in all intervention groups compared with baseline. This change was due for a reduction of exacerbation costs; this difference was significant in group I (p<0.001). The cost of asthma for patients with poor asthma control and major severity is higher.

Conclusions These results suggest that the educational program improves the evolution of asthmatic patients. Although PAMA study has not evidenced an improvement compared with usual practice, the application every 6 months offers a reduction of exacerbations, improves asthma control and quality of life and reduces the costs due to exacerbations and related visits. For these reasons a biennial application should be evaluated in future studies.