Estrategias terapéuticas y sus resultados en la hipertensión arterial pulmonar grave

Abstract

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad rara y con elevada mortalidad, en la que con frecuencia es difícil establecer la situación de gravedad real del paciente, así como estimar su pronóstico individual. Esta limitación es especialmente destacada en los pacientes graves, tradicionalmente marginados de los estudios sobre tratamientos, y en los que las estrategias terapéuticas no están claramente definidas ni bien respaldadas por evidencias robustas. Los trabajos que componen esta tesis doctoral tienen como punto común el estudio del paciente con HAP grave, y se proponen contribuir al mismo a través del análisis de tres aspectos de la enfermedad en este tipo de pacientes. En primer lugar el pronóstico de la HAP, que incluso en los pacientes más graves es incierto y depende de múltiples factores. Se diseñó un modelo de análisis de riesgos proporcionales orientado a determinar la capacidad predictiva de mortalidad de diversos factores de riesgo relacionados con la HAP, y se aplicó a una población de pacientes seleccionados de nuestra Unidad. Se concluye que la respuesta favorable al tratamiento es la variable con mayor capacidad predictiva de mortalidad. En segundo lugar, dado que el tratamiento de la HAP grave no está bien definido, se evaluó la efectividad de una estrategia de tratamiento con iloprost inhalado y sildenafilo oral, alternativo a la recomendación general de tratar a estos pacientes con epoprostenol endovenoso. Se evaluó la respuesta al tratamiento del grupo de pacientes de nuestra Unidad que, encontrándose en situación crítica, fueron tratados con iloprost inhalado y sildenafilo oral. La conclusión es que este tratamiento combinado de inicio es una alternativa al tratamiento con epoprostenol endovenoso que presenta buenos resultados clínicos a largo plazo, mayor facilidad de aplicación y un buen perfil de seguridad. Por último se analiza el uso del trasplante de pulmón en la HAP a través de dos estudios, uno local en el que se describen los resultados del trasplante pulmonar en la población de pacientes con HAP grave de nuestra Unidad, y otro basado en una cohorte nacional de HAP sobre la que se estudia el impacto del trasplante pulmonar en el tratamiento de la HAP. Las conclusiones combinadas de estos dos últimos trabajos son que el trasplante en HAP posibilita una supervivencia a largo plazo comparable a otras patologías tributarias del mismo, a pesar de lo cual tan solo una pequeña proporción de pacientes acceden a este tratamiento.

Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a rare disease, with high mortality, and in which it is often difficult to assess the real severity of the patient, as it is to establish the individual prognosis. This limitation is especially important in the subgroup of severe PAH patients, traditionally not well represented in the studies and in whom treatment strategies are not well established nor well supported by strong evidence. The studies that make up this doctoral thesis focus on severe PAH patients, and aim to contribute to its study by the analysis of three aspects of the disease in this subgroup of patients. First, PAH prognosis, which even in the most severe patients is uncertain and depends on multiple factors. A proportional risks model was designed oriented to determine the mortality prediction ability of several PAH risk factors, and it was tested in a population of PAH patients selected from our Unit. It showed that a favorable response to treatment is the variable with a highest mortality predictive value. Second, given that treatment for severe PAH is not well defined, we evaluated the effectiveness of a strategy with inhaled iloprost and oral sildenafilo, alternative to the general recommendation of treating with intravenous epoprostenol. We assessed the response to this treatment in the group of the severe PAH patients of our Unit who were treated with inhaled iloprost and oral sildenafilo. We concluded that this treatment is an alternative to intravenous epoprostenol that offers positive long term clinical results, more ease of use and a good security profile. Last, we analyzed the use of lung transplantation (LT) through two studies, one local in which we describe the results of LT in those severe PAH patients of our Unit that were operated, and a second one based on a national cohort of PAH in which the impact of LT on PAH treatment is studied. Combined conclusions of these two studies are that long term survival after LT in PAH is similar to that in other lung diseases after LT, although only a small proportion of patients get this treatment.