Implantación de un protocolo y trayectoria clínica para la reperfusión cerebral del ictus isquémico hiperagudo. Una visión multidisciplinar

Abstract

El ictus es una emergencia médica, igual que otras patologías tiempo dependiente. Hasta el estudio NINDS, el único tratamiento era el de soporte, pero éste y posteriores estudios (ECASS-III), mostraron que el tratamiento con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) es beneficioso en pacientes con un ictus isquémico agudo en las primeras 4,5h desde el inicio de los síntomas. Hasta el estudio SITS-MOST, este tratamiento sólo se administraba en grandes centros experimentados con unidades de ictus. En nuestro centro, sin experiencia previa en el tratamiento de esta patología, planteamos el tratamiento con rt-PA en la fase hiperaguda de un ictus isquémico, en el ámbito del Servicio de Medicina Intensiva, mediante un protocolo a través de una trayectoria clínica, previamente elaborada con la colaboración de todos los servicios implicados. OBJETIVO: 1) Describir la población afecta de un ictus isquémico tratada con rt-PA en las primeras 3-4.5 horas del inicio de los síntomas. 2) Analizar los factores que influyen en los tiempos de latencia y las variables de eficacia y seguridad.3) Describir y comparar las poblaciones tratadas con rtPA en los periodos pre y post ECAS III 4) Comparar la población de nuestro centro tratada en las primeras 4.5 horas y las variables de eficacia y seguridad con las del registro SITS-MOST. MÉTODO: Se incluyeron todos los pacientes entre Marzo-2006 y Diciembre-2015 que tratados con rt-PA. Se recogieron características demográficas, comorbilidades, situación basal, intensidad del déficit neurológico pre-tratamiento, clasificación clínica de los ictus, medios de traslado, forma de activación del código ictus, tiempos de latencia y variables de eficacia y seguridad.

RESULTADOS: Se realizó tratamiento fibrinolítico a un total de 493 pacientes con ictus isquémico; 52,1% hombres, edad media: 75 años; el 95,5% eran independientes previamente. La puntuación NIHSS era 10,86 (DE 6,55). El 48% de los pacientes accedieron al hospital mediante medios propios, y la activación fue intrahospitalaria en el 52.3%. Los tiempos de latencia fueron: inicio-puerta 81,56 min, puerta-TC 25,11 min, puerta-aguja 48,28 min y el tiempo inicio-aguja 129,22 min. El tiempo puerta-aguja descendió a partir del año 2010 (p<0,001). El tiempo inicio síntomas-puerta fue menor en los pacientes intrahospitalarios y en aquéllos trasladados con SEM primario y con mayor dèficit neurológico (p<0,05). Los tiempos puerta-aguja fueron menores (p<0,05) en periodo de estudio más reciente y en horario laboral. El 52,4% presentaron una mejoría clínica precoz, la mortalidad a los 3 y los 12 meses fue del 13,2 y 16,5%, respectivamente. La transformación hemorrágica sintomática fue del 3,9%, asociándose con esta, sólo la presentación clínica en forma de TACI (p<0,001). Al comparar los periodos pre y post ECASS III, en el periodo 2010-2015, los pacientes eran de mayor edad (72,78 años vs 66,39 años). Disminuyeron los tiempos de latencia, inicio-activación y puerta-aguja (p<0,01), sin diferencias en las variables de eficacia y seguridad. Nuestros pacientes eran de mayor edad que los del registro SITS (67 vs 77 años), con peor situación funcional previa. Nuestros tiempos puerta-aguja e inicio-aguja fueron muy inferiores (65 vs. 36 min y 140 vs 105 min, respectivamente). Aunque el número de hemorragias intracraneales sintomáticas fue ligeramente superior (1,7% vs 3,6%), no presentaron mayor mortalidad y su pronóstico funcional fue mejor (mRS 0-1 40,8% vs 51,2%).

CONCLUSIONES: 1) Nuestros tiempos de latencia fueron cortos; y la evolución clínica y funcional fue buena 2) El inicio intrahospitalario y el traslado mediante SEM se asociaron a tiempos cortos de latencia 3) El tratamiento en las primeras 4,5 horas fue igual de seguro y eficaz que el realizado en menos de 3 horas.4) En comparación con el registro SITS-MOST, nuestros tiempos de latencia fueron más cortos y el pronóstico funcional mejor.

Stroke is a real medical emergency, as they are other time-dependent pathologies. NINDS and subsequent studies (ECASS-III), showed that treatment with recombinant plasminogen activator (rt-PA) within the first 4.5 hours from the onset of the symptoms is beneficial in patients affected by an acute ischemic stroke. Until the development of the SITS-MOST study, this treatment was only given in large centers with experienced and specialized stroke units. In our center, with no previous experience in the treatment of this pathology, we propose the treatment of intravenous cerebral reperfusion in the hyperacute phase of ischemic stroke, in the scope of the Intensive Care Unit, through a protocol based on a clinical pathway done with the collaboration of all the departments involved. OBJECTIVE: 1) To describe the population affected by an ischemic stroke and treated with intravenous fibrinolysis within the first 3-4.5 hours of the onset of the symptoms. 2) To analyze the factors that influence the latency times and the variables of efficacy and safety. 3) To describe and compare the populations affected by ischemic stroke treated with rtPA i.v. in the pre and post periods ECAS III 4) To compare the population treated in our center in the first 4.5 hours with those of the SITS-MOST registry. METHOD: All patients between March 2006 and December 2015 who had received fibrinolytic treatment were included. Demographic data, basal characteristics, comorbidities, baseline status, intensity of pre-treatment neurological deficit, clinical classification of stroke, times of transfer and activation of stroke code, latency times, efficacy and safety variables were collected. RESULTS: Fibrinolysis was performed in 493 patients; 52.1% were male, mean age 75 years old; 95.5% were independent prior to the stroke episode. They presented NIHSS score of 10.86 (SD 6.55). The 48% of patients arrived to the hospital by their own means and the activation was intrahospitalary in the 52.3%. Latency times were as follows: start-ED 81.56 min, ED-CT 25.11 min, ED-needle 48.28 min and start-needle time 129.22 min. The ED-needle time decreased from the year 2010 (p <0.001). The onset of symptoms-ED was lower in the in-hospital patients group and in those who arrived through the EMs with higher neurological impairments (p <0.05). ED-needle times were lower (p <0.05) in the most recent study period and during working hours. 52.4% of the patients presented early clinical improvement, and mortality at 3 and 12 months was of 13.2 and 16.5%, respectively. The hemorrhagic transformation was symptomathic in the 3.9%, and the clinical presentation associated was TACI form (p <0.001). When the pre and post ECASS III periods were compared, in 2010-2015 period, the patients were older (72.78 vs 66.39 years old), with no other differences. Time of latency, start-activation and ED-needle times decreased (p <0.01). No differences were detected between the two periods in the efficacy and safety variables. Patients at our center were older than the SITS registry (67 vs 77 years old) and they had worse previous functional status. ED-needle and onset of simptoms-needle times were much lower in our patients (36 vs. 65 min and 105 vs 140 min, respectively). Although the number of symptomatic intracraneal haemorrhages was slightly higher (1.7% vs 3.6%), they did not present higher mortality and their functional prognosis was better (mRS 0-1 40.8% vs 51.2%).

CONCLUSIONS: 1) Our latency times were short; and clinical and functional outcome were good. 2) In-hospital activation and transfer through EMS were associated with short latency times. 3) Treatment in the first 4.5 hours was as safe and effective as in less than 3 hours.4) Compared to the SITS-MOST register, our latency times were shorter and the functional prognosis was better.