Proposta de classificació de les parotidectomies parcials per lesions benignes de paròtide. Estudi clínic i bases anatòmiques

Abstract

Introducció. Les tècniques quirúrgiques emprades en el tractament de les lesions tumorals benignes de la glàndula paròtide han evolucionat de forma important en els darrers 50 anys, essent actualment diverses i amb una nomenclatura confusa i poc clarificadora respecte a l'extensió de les reseccions dutes a terme. S’identifica per tant la necessitat de plantejar un sistema d'estandarització dels termes i nomenclatura emprats per referir-se a aquests tipus de cirurgia. La classificació "Sant Pau", que segmenta el volum glandular en nivells parotidis, és un sistema informatiu, exhaustiu, additiu i simple que permet definir l'extensió de les reseccions realitzades per aquest tipus de tumors.

Objectius. La present tesi doctoral consta de dues parts: l'objectiu principal de la primera part consisteix en la caracterització anatòmica dels nivells plantejats en la classificació Sant Pau, establint-ne el seu tamany i relacions amb altres estructures, principalment el nervi facial. Els objectius principals de la segona part són determinar si exiteix una correlació entre l'extensió de les reseccions (definida a partir de la classificació Sant Pau) i les complicacions postquirúrgiques associades a aquestes tècniques, així com descriure l'evolució en l'extensió de les reseccions realitzades al llarg de les tres darreres dècades.

Materials i mètodes. L'estudi anatòmic s'ha realitzat a partir de 19 disseccions en cadàver per tal de determinar les dimensions i paràmetres pertinents. L'estudi clínic s'ha realitzat a partir de l'anàlisi clínica de 248 intervencions sobre lesions tumorals benignes de paròtide, recollides en una base de dades específica de l'Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de Barcelona.

Resultats. S'han descrit les dimensions en alçada, amplada i profunditat dels 5 nivells parotidis, així com el seu pes absolut i relatiu al pes total. El nivell II és el més voluminós, representant el 40-50% del total, seguit dels nivells I i III que suposen al voltant del 20%. Exceptuant les branques bucals, les branques temporofacials es situen sempre entre els nivells cranials, mentre que les branques cervicofacials es situen sempre entre els nivells caudals. Les branques bucals es poden situar entre els nivells cranials, caudals o be entre ambdós. El pla de ramificació del nervi facial és superficial al pla venós en un 73,7 % de les disseccions. El conducte de Stensen es situa sempre més caudal que el tronc del nervi facial. S'ha observat com algunes complicacions postoperatories, com la disfunció del nervi facial, els defectes estètics i l'aparició d'hematomes, presenten una correlació estadísiticament significativa amb la extensió resecada quan aquesta es codifica o defineix a partir del nombre de nivells resecats (Classificació de Sant Pau). Altres complicacions com la formació de seromes o les parestesies del pabelló auricular no han presentat una correlació amb la extensió resectiva.

Conclusions. S'han establert els valors mitjos de les dimensions i pesos absoluts, així com el tamany relatiu dels diferents nivells proposats en la classificació. També s'han determinat les relacions d'aquests nivells amb les ramificacions del nervi facial i altres estructures relacionades amb la glàndula. En l'aspecte clínic, s'observa com les indicacións parcials o limitades a un sol nivell (parotidectomies parcials) han augmentat en les darreres dues dècades. S'ha pogut observar una relació entre l'aparició de certes complicacions i seqüeles postquirúrgiques i l'extensió de les parotidectomies quan aquestes es classifiquen segons els nivells parotidis resecats.

Introduction. Surgical techniques used in the treatment of benign tumoral lesions of the parotid gland have evolved significantly over the past 50 years, being at the moment quite diverse and named under a confusing nomenclature that does not help in clarifying the extent of resection carried out. The need for a system of standardization of the terminology and nomenclature used to refer to these types of surgery is therefore identified. The "Sant Pau classification", which segments the parotid gland volume in different levels, is an informative, comprehensive and simple system that makes it possible to define the extent of the resections performed for these types of tumours.

Objectives. The present doctoral thesis has two parts: the main objective of the first part consists in the anatomical characterization of the levels defined in the Sant Pau classification, describing its size and relationships with other structures, mainly the facial nerve. Two objectives of the second part are to correlate the extension of the resections defined with the "Sant Pau classification" with the surgical complications and sequelae associated with these techniques, as well as to observe the evolution of the extent of resection carried out over the past three decades.

Materials and methods. The anatomical study was carried out in 19 cadaver dissections in order to determine the dimensions and relevant parameters. The clinical outcome has been carried out from the clinical analysis of 248 interventions on benign tumours of parotid lesions, with data collected in a specific database of the Hospital de la Santa Creu and Sant Pau in Barcelona.

Results. The dimensions in height, width and depth of the 5 parotid levels have been described, as well as their absolute weight relative to the total weight. Level II is the most bulky, representing 40-50% of the total, followed by the levels I and III that account for around 20%. Except buccal branches, the temporofacial branches are always located between the cranial levels, while the cervicofacial branches are always located between the caudal levels. The buccal branches can be placed between the cranial levels, caudal levels or between both. The facial nerve branching plane is superficial to the venous plane in 73,7% of the disections. Stensen's duct is always found caudal to the facial nerve trunk. It has been observed how some postoperative complications, such as dysfunction of the facial nerve, aesthetic defects and post-surgical haematoma, present a statistically significant correlation with the resected extension, when this is coded or defined as number of resected levels (Sant Pau Classification). Other complications such as serome formation or auricular paraesthesiae have not presented a correlation with the resective extension.

Conclusions. The average values for the absolute dimensions and weights have been established, as well as the relative size of the different levels proposed in the classification. The relationships of these levels with the ramifications of the facial nerve and other structures related to the gland have been described. In the clinical aspect, it has been observed an increase in the indication of partial resections or those limited to one level (partial parotidectomies) in the last two decades. We observed a relationship between the appearance of some postoperative complications and sequelae and the extension of the parotidectomies when these are classified by the number of parotid levels resected.