Validesa de les troballes clíniques per al diagnòstic d'infecció urinària en les dones amb molèsties miccionals

Abstract

OBJECTIUS: Avaluar l'evidència existent en el poder predictiu de les troballes clíniques per al diagnòstic d'infecció urinària (ITU) no complicada en dones amb simptomatologia incident dins l'àmbit d'atenció primària. 1) A partir de la bibliografia mèdica, estimar els índexs de prova diagnòstica de les toballes clíniques i dels tests urinaris en tira reactiva, objectivats en una consulta d'atenció primària, mitjançant examen clínic, per determinar-ne el poder predictor d'ITU. 2) Dissenyar un algoritme diagnòstic. 3) Avaluar, en les guies de pràctica clínica (GPC) existents, com es sustenta l'evidència que avala el poder predictiu, per al diagnòstic d'ITU, de les troballes clíniques i els resultats de la tira reactiva en una mostra d'orina. <br/>METODOLOGÍA: 1) Revisió sistemàtica d'articles originals trobats fins març 2005 a bases de dades mèdiques i, mitjançant metaanàlisi, calcular els índexs combinats de prova diagnòstica per a les diferents variables clíniques trobades. 2) Construcció d'un model diagnòstic i càlcul dels corresponents valors predictius post-test a partir de la priorització de les variables més rellevants trobades en l'apartat 1, segons les seves raó de versemblança, presencia en la població i rendiment diagnòstic. 3) Revisió sistemàtica de GPC amb càlcul quantitatiu de les referències bibliogràfiques en el seu apartat diagnòstic i anàlisi qualitatiu de les evidències que s'hi reflecteixen així com de les referències que les avalen. <br/>RESULTATS: 1) Dels 303 articles trobats, 11 van ser inclosos. Analitzades 15 troballes (disúria, pol·laciúria, urgència miccional, nictúria, irritació vaginal, augment fluix vaginal, antecedents d'ITU, dolor hipogàstric, dolor lumbar, febre, activitat sexual, pol·laciúria+disúria, urgència+disúria i leucocitúria i nitritúria per tira reactiva). La nitritúria resultà ser un bon predictor d'ITU, amb valors de raó de versemblança positiva (RVP) de 6,5 (IC95% 4,2-10) i amb molt menor poder predictiu, la disúria+urgència amb 1,7 (IC95% 1,5-2) i la leucocitúria 1,4 (IC95% 1,3-1,6). L'augment de fluix vaginal (RVP=0,6 [IC95% 0,5-0,8]) i dolor suprapúbic (0,8 [IC95% 0,7-0,9]), desafavorien el diagnòstic; la resta de variables no mostraren poder predictiu. 2) Partint de la variable disúria+urgència es van poder dissenyar dos models de decisió: un incloent la variable nitritúria, aconseguia increments del valor predictiu del 30% i el segon model incloent leucocitúria i nitritúria, aconseguint increments del 32%. 3) D'entre els 2100 articles obtinguts en bases de dades mèdiques i 192 pàgines web consultades, es trobaren 14 GPC. El 57,7% de les referències de l'apartat diagnòstic tenien més de 10 anys. 8 referències van ser utilitzades per més d'una GPC. 8 GPC tenien indicacions sobre graus d'evidència i/o recomanació, amb classificació de l'evidència poc uniforme entre les guies. Quedà reflectit el poder predictiu de la leucocitúria i la nitritúria en la tira reactiva, però no succeí el mateix en les troballes clíniques. Poca coincidència entre les guies en el llindar en l'urinocultiu per considerar ITU. <br/>CONCLUSIONS: En dones amb simptomatologia urinària incident a atenció primària, no s'ha trobat cap símptoma, signe o antecedent amb pes suficient per ser considerat predictor d'ITU no complicada. En canvi, la troballa de nitrits en la tira reactiva en una mostra d'orina recent sembla ser bon predictor. En les GPC per al maneig de les infeccions urinàries no complicades en dones, l'apartat diagnòstic presentà referències molt antigues i sense un mínim de rigor a l'hora de demostrar eventuals evidències i justificar-ne recomanacions. Es trobà manca d'acord en el sistema de classificació de l'evidència i les recomanacions i poca coincidència a l'hora d'establir-ne el nivells. <br/>Cal implantar i generalitzar eines metodològiques de consens quan es realitzin nous estudis i com criteri de selecció per anàlisis comparatives. Caldria determinar el pes i el comportament que cada troballa clínica presenta com predictor d'ITU, sola o en relació a altres troballes amb les que es pugui manifestar simultàniament.

OBJECTIVES: In primary care, to evaluate clinical findings predictive value evidence to diagnosing uncomplicated urinary tract infection (UTI) in women with recent onset urinary complaints. 1) By medical bibliography, to estimate diagnostic test index to clinical findings and leukocyte esterase and nitrate by urinary dipstick test performed in primary care clinical exam, to determinate their UTI diagnostic accuracy values. 2) To design a diagnostic algorithm. 3) To evaluate, in available Clinical Practice Guidelines (CPG), how evidence is sustained to clinical findings and dipstick test results in urinary sample UTI diagnostic accuracy value. <br/>METHODS: 1) Systematic reviews of original studies until March 2005 in medical data bases and calculate by meta-analysis pooled diagnostic test index of variables clinical findings. 2) To build a diagnostic model and work out their post test predictive values according to priority by likelihood ratio, prevalence and diagnostic efficiency to the variables found above. 3) Systematic review of CPG along with quantitative analysis of bibliographic references in their diagnostic section and qualitative analysis of reflected evidences as well as references that support them. <br/>RESULTS: 1) We included 11 of the 303 articles found. We analysed 15 findings (dysuria, frequency, urgency, nocturia, vaginal irritation, vaginal discharge, history of UTI, hypogastric pain, back pain, fever, sexual activity, frequency+dysuria, urgency+dysuria and leukocyte and nitrite in dipstick test. Nitrituria was found to be a good UTI predictor, with positive likelihood ratio (PLR) of 6,5 (95%CI 4,2-10) and a lot less predictive power dysuria+urgency with 1,7 (95%CI 1,5-2) and leukocyte 1,4 (95CI 1,3-1,6). Increases vaginal discharge (PLR 0.6 [95%CI 0,5-0,8]) and suprapubic pain (0,8 [95%CI 0,7-0,9]) disfavour diagnosis and the rest of variables didn't show predictive power. 2) Working with dysuria+urgency it was able to design two decision models: one if nitrituria was included predictive values increased 30%; and a second model if leukocyte and nitrituria were included predictive values increased 32%. 3) We found 14 CPG among 2100 articles got in medical data bases and in 192 web pages consulted. 57,7% of references in diagnostic section were more than 10 years old. Only 8 references were used in several CPG. 8 CPC had indications about evidence levels and or recommendation, and the evidence classification was not uniform. The predictive power of leukocyte and nitrituria in dipstick test could be seen, on the other hand the clinical findings didn't have evidence. Little coincidence between several guides in urinoculture cut-off was confirmed. <br/>CONCLUSIONS: In primary care, no symptoms, sign or antecedents can be considered predictor for uncomplicated urinary tract infection in women with recent onset urinary complaints; on the contrary, to find nitrite in dipstick in recently urine sample can be a good UTI predictor. Old references prevail and with weakly rigour were demonstrated evidences and justify recommendations in diagnostic section in women uncomplicated urinary tract infection Clinical Practice Guidelines. No accord were found in evidence or recommendations classification system or assignation levels. <br/>It's necessary to introduce and generalize consensus in methodological tools to design new studies and for comparative study analysis. For each clinical finding is necessary to determinate corresponding weight and behaviour UTI diagnostic accuracy values, when they appear alone or simultaneous with other variables related.