Ecocardiografia doppler y doppler tisular en recien nacido pretérmino: influencia del ductus arterioso y foramen oval en el llenado ventricular izquierdo y su correlación con la evolución clínica

Abstract

INTRODUCCIÓN: La persistencia del ductus arterioso (PCA) esta asociada a una elevada morbilidad y mortalidad en los recién nacidos prematuros (RNP). Son muchos RNP en los que durante las primeras horas de vida se detecta la presencia de un PCA. En ese momento se desconoce cual provocará patología en las horas o días siguientes, por lo que persiste la controversia sobre la indicación de administrar tratamiento médico para el cierre profiláctico precoz. La medición de las presiones de llenado ventricular izquierdo (VI) y la estimación de la presión capilar pulmonar (PCP) por medios no invasivos como el Doppler tisular (DTI) es un tema de actualidad en cardiología pediátrica. La relación E/E' mitral se ha correlacionado con la PCP. El Tei¬tisular (expresado como la suma del tiempo de relajación y contracción isovolumétrica dividido por el tiempo de eyección) es un índice de función global y se está utilizando ampliamente en la valoración de diferentes patologías. Sabemos que la persistencia de un PCA amplio supone una sobrecarga en el llenado del VI y que la existencia de un Foramen ovale (FOP) puede influir en el llenado ventricular. HIPÓTESIS DE TRABAJO: La existencia de un FOP, en presencia de un ductus amplio, puede disminuir la sobrecarga ventricular izquierda provocada por el hiperaflujo del ductus e influir en la evolución del paciente. OBJETIVOS: En este estudio intentamos demostrar, por Ecocardiografía (ECO) Doppler y DTI, cambios en el llenado del VI en RNP con ductus amplio, en relación a la existencia o no de un FOP. Estudiamos además diferencias según Edad gestacional(EG), entre RNP de < y &#8805;27 semanas. Medimos los valores del DTI y Tei¬tisular en RNP con y sin PCA, así como el valor predictivo de la ECO realizada antes de las 24 horas sobre la presencia de Ductus clínicamente significativo (PCAs) en la evolución posterior del paciente. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio longitudinal prospectivo observacional. Se estudiaron todos los RNP < 30 semanas ingresados en nuestra Unidad Neonatal entre junio 2008-septiembre 2009. Se descartaron los fallecidos antes de las 36 horas, los RNP fruto de embarazos gemelares monocoriales y los afectos de cardiopatías congénitas. Se realizó una primera ECO antes de las 24 horas repitiéndola cada 12-24 horas hasta el cierre del PCA. Se consideró PCAs el que mostraba un diámetro > 1,4mm/kg de peso. Se utilizó el ecógrafo Vivid-i (GE®) con el transductor de 10Hz, y se realizó estudio off-line posterior de las imágenes almacenadas. El paquete estadístico utilizado en el estudio fue el SPSS v15.0® RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Se incluyeron 72 RNP, con edad gestacional mediana de 27 semanas (rango 24 -30) y con un peso de 860 g (rango 420 -1590 g). Se realizaron un total de 180 ECO, la primera entre las 6 -24 horas de vida postnatal (media 14,5). Se siguió el protocolo de tratamiento del PCA vigente en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Vall d'Hebron. Se trataron 36 RNP (29 se cerraron con 1 tanda de tratamiento médico, 2 con 2 tandas y 5 precisaron cierre quirúrgico). Se establecieron 2 Grupos: I con los 35 RNP de EG < 27 semanas y II con los 37 RNP de EG &#8805; 27 semanas. Se observó mayor incidencia de PCA, mayor relación de PCA con secuelas en el seguimiento y mayor exitus global en el grupo I. Los RNP con PCAs tenían un flujo transmitral mayor, sobre todo si se asociaban a un FOP menor de 2mm. La detección de un flujo transmitral con una onda E transmitral/kg > 0,61 mostraba una especificidad del 87% de tratarse de un PCAs. Sin embargo la relación E/E' mitral con y sin PCA no mostraba diferencias: mediana de 14,583 (7,3 -72,5) y de 14,167 (6,1 -39,2) respectivamente. Tampoco observamos diferencias en el índice Tei-mitral con o sin PCA: 0,4969 (0,37 -0,70) y 0,5035 (0,35 ¬0,83) respectivamente. A pesar del tratamiento, hasta en un 60% de los RNP del grupo I persistía el PCA a las 100 horas de vida, mientras que en el Grupo II el cierre era del 100% en ese mismo momento. La presencia de un PCAs en la primera ECO tenía una sensibilidad del 100% y especificidad del 72% en predecir la presencia de un PCAs en los controles siguientes. El estudio de correlación mostraba una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de un PCAs en la 1ª ECO antes de las 24 horas con la existencia de un PCAs en controles posteriores, con un índice de correlación de 0,762 (p 0,01) CONCLUSIONES: El ductus es un factor de riesgo independiente relacionado con una peor evolución clínica en los RNP. Tener un FOP <2mm y ser <27 semanas son también factores de riesgo, aunque de manera no significativa. No existen diferencias en los valores del DTI y Tei-tisular entre los RNP de EG < 27s y los de EG &#8805;27s, ni en los pacientes con/sin PCA. Las medidas de DTI tienen valores similares entre los grupos comparados y es una técnica con poca reproducibilidad. De este estudio se deduce que cuando en los RNP < 27 semanas se observe un PCA significativo en la ECO practicada antes de las 24 horas de vida postnatal, se debe iniciar el tratamiento médico para inducir su cierre, sin necesidad de esperar a los siguientes controles.

INTRODUCTION: Patent ductus arteriosus (PDA) are associated with high morbidity and mortality in preterm infants (RNP). There are many RNP in which during the first hours of life a PCA was detected. Which of them will cause disease is unknown, so medical treatment for early prophylactic closure is still controversial. Measurement of left ventricular filling pressures (LV) and the estimation of pulmonary capillary pressure (PCP) for non-invasive means such as Doppler tissue imaging (DTI) is a topical issue in pediatric cardiology. The E / E 'mitral has been correlated with PCP. The Tei-tissue (expressed as the sum of the relaxation time and isovolumic contraction time divided by ejection time) is an index of global function and is being used extensively in the evaluation of different pathologies. We know that the persistence of a large ductus is an overload in the LV filling and the existence of a patent foramen ovale (PFO) can affect ventricular filling. HYPOTHESIS: The existence of a PFO in the presence of a large ductus, can decrease the left ventricular overload caused by the outflow of the ductus and could influence patient outcome. OBJECTIVES: This study tried to demonstrate, by echocardiography (ECO) Doppler and DTI, changes in LV filling in RNP with large ductus, in relation to the existence of a PFO. We also studied differences according to gestational age (GA), including RNP <and &#8805;27 weeks. We measure the values of the DTI and Tei-tissue in RNP with and without PCA, and the predictive value of the ECO carried out within 24 hours on the presence of clinically significant ductus (PDAs) in the subsequent evolution of the patient. MATERIAL AND METHODS: Prospective observational study. We studied all RNP <30 weeks admitted to our neonatal unit between June 2008-September 2009. RNP who died prior to 36 hours, monochorionic twin pregnancies and congenital heart defects were excluded. First ECO was performed before 24 hours and was repeated every 12¬24 hours until PCA was closed. PDAs are considered showing the diameter> 1.4 mm / kg. We used the ultrasound Vivid-i (GE ®) with the transducer of 10Hz, and performed later off-line study of stored images. The statistical package used in this study was SPSS ® v15.0. RESULTS AND DISCUSSION: A total of 72 RNP, median gestational age 27 weeks (range 24-30) and weighing 860 g (range 420-1590 g). A total of 180 ECO was carried out, the first between 6 to 24 hours of postnatal life (mean 14.5). We followed the current treatment protocol for PCA in Neonatology Service of our hospital (Hospital Vall d'Hebron). Thirty-six patients were treated (29 with a round of medical treatment, 2 with 2 and 5 required surgical closure). Two groups were established: Group I 35 patients with GA <27 weeks and II: 37 RNP with GA &#8805;27 weeks. A higher incidence of PCA, PCA greater relationship with sequelae in monitoring and greater overall patient died in group I. The RNP with PCA had a greater transmitral flow, especially if associated with a less than 2mm PFO. The detection of transmitral flow with a transmitral E wave > 0.61/Kg showed a specificity of 87% to be a PCA. However, the ratio E / E' mitral with or without PCA showed no differences: median of 14.583 (7.3 to 72.5) and 14.167 (6.1 to 39.2) respectively. We did not observe differences in the Tei index, mitral with or without PCA: 0.4969 (from 0.37 to 0.70) and 0.5035 (0.35 -0.83) respectively. Despite treatment, as much as 60% of the RNP group I remained the PDA to the 100 hours of life, while in Group II closure was 100% over the same time. The presence of PDAs in the first ECO had a sensitivity of 100% and 72% specificity in predicting the presence of PDAs in the following controls. The correlation study showed a statistically significant association between the presence of PDAs in the 1stECO within 24 hours with the existence of a PDA in later test, a correlation indes of 0,762 (0 0,01). CONCLUSIONS: The ductus is an independent risk factor associated with poor outcome in the RNP. Having a PFO <2mm and be <27 weeks are also risk factors, although not significantly. No differences in the values of the DTI and Tei-tissue between GA < and &#8805;27 weeks, or in patients with and without PCA. DTI measures has similar values between the compared groups and is a technique with low reproducibility. This study suggests that when in the RNP <27 weeks notice a significant PDA in ECO practiced before 24 hours of postnatal life, medical treatment to induce its closure without having to wait for the following controls was to be carried out.