Intervencions de prevenció i control del VIH i altres infeccions de transmissió sexual adreçades a poblacions vulnerables en països de renda baixa

Abstract

La present tesi doctoral reuneix sis articles sobre intervencions de prevenció i control de VIH i altres infeccions de transmissió sexual (ITS) dirigides principalment a persones de col·lectius vulnerables de Guatemala i del Brasil. En primer lloc, inclou l’avaluació d’una intervenció multinivell de prevenció i control d’aquetes infeccions dirigida a dones treballadores del sexe (DTS) del departament d’Escuintla, Guatemala. La intervenció, oferia cribratge regular d’ITS en tres clíniques d’ITS integrades en centres de salut públics, xerrades d’educació per la prevenció del VIH a la comunitat i activitats de sensibilització envers altres actors (policia, gerents de locals de sexe comercial) que afegeixen vulnerabilitat al col·lectiu de DTS. Després de tres anys i mig d’operació, els resultats mostren com la combinació d’un component biomèdic, conductual i contextual redueix la incidència del VIH/ITS i millora l’ús del preservatiu amb els clients entre les dones ateses de forma regular a les clíniques d’ITS. En el mateix departament, es va implementar un servei de cribratge voluntari de VIH i sífilis mitjançant test ràpids, ofert tant en clíniques d’ITS com a través d’unitats mòbils comunitàries que es desplaçaven a punts de trobada de DTS i homes que tenen sexe amb homes (HSH). Els resultats mostren com els usuaris del servei de cribratge localitzat a les clíniques d’ITS presentaren una major prevalença de VIH i sífilis respecte a aquells que es varen realitzar el test a les unitats mòbils, suggerint que el servei de clíniques va ser efectiu per detectar subjectes a risc d’infecció pel VIH. Es va estudiar les conductes de risc i prevalença de VIH/ITS entre 553 clientes de DTS del departament d’Escuintla, i el seu rol com a pont de transmissió d’aquestes infeccions entre el grup core de DTS i les dones de la població general. Els clients presentaren una prevalença de VIH/ITS superior a les dels homes de la població general, múltiples parelles sexual, escàs ús del preservatiu amb les seves parelles estables, i ús subòptim del preservatiu amb les DTS. Una proporció substancial juga un rol rellevant en la transmissió del VIH/ITS a Escuintla, actuant de pont de transmissió entre les DTS i les dones de baix risc, fet que fa necessari incloure’ls com a beneficiaris de les intervencions dirigies a DTS, per actuar en ambdues poblacions de forma global. Els tres darrers estudis fan referència a avaluacions de test ràpids point-of-care, una eina innovadora pel diagnòstic d’ITS que, de forma rellevant, permet oferir els resultats durant la mateixa visita del pacient, evitant pèrdues de seguiment. Es va validar un test ràpid de Chlamydia Trachomatis en mostres endocervicals de DTS d’Escuintla i un test ràpid de sífilis en mostres de sang capil·lar obtinguda per punxada digital entre embarassades de l’Alto Solimões, Amazones, Brasil. La validació d’aquest darrer test va incloure un component operacional per determinar la seva acceptabilitat i viabilitat, el qual es va realitzar en una clínica d’ITS del port de Manaus, Brasil. Encara que els dos test van mostrar una sensibilitat moderada en condicions de pràctica clínica diària, la seva precisió pot quedar compensada per l’avantatge d’iniciar immediatament el tractament, justificant el seu ús en contextos de difícil accés o amb elevades pèrdues de seguiment. El test ràpid de sífilis va ser acceptat i viable i podria millorar operacionalment programes de cribratge de sífilis dirigits a població de difícil accés.

This thesis brings together six articles on interventions to prevent and control HIV and other sexually transmitted infections (STIs) mainly aimed at people from vulnerable groups in Guatemala and Brazil. The first study includes the evaluation of a multilevel intervention to prevent and control these infections among female sex workers (FSW) of the Department of Escuintla, Guatemala. The intervention offered regular screening for HIV/STIs in three STI clinics located within the primary health centers, HIV prevention education at commercial sex sites and community awareness activities targeting other actors (police, managers of commercial sex sites) that add vulnerability among FSWs. After three and a half years of operation, the results show how the combination of a biomedical, behavioral and contextual component reduced the incidence of HIV/STIs and improved condom use with clients among women that regularly attended to STD clinics. In the same department, it was implemented a HIV voluntary counseling and testing service (VCT) using rapid syphilis. The VCT was offered in both STI clinics and through mobile units to be moved to community meeting places of FSWs and men who have sex with men (MSM). The results show how users of the VCT located in the STI clinics presented a higher prevalence of HIV and syphilis compared to those who were tested in the mobile units, suggesting that the clinical service was effective in detecting subject at risk of HIV infection. We studied HIV/STI prevalence and risk behaviors among 553 clients of FSWS of the department of Escuintla, and their role as a transmission bridge of these infections between the core group of FSWs and the women in the general population. Clients showed a greater HIV/STI prevalence than the general population of men, multiple sexual partners, low condom use with their regular partners, and sub-optimal use of condoms with FSWs. A substantial proportion played an important role in the transmission of HIV/STIs in Escuintla, acting as a bridge of HIV/STI transmission between the FSW and the low-risk women in the general population, which leads to recommend to them as beneficiaries of interventions directed to FSWs, and target both groups in an integrated and coordinated manner. Three of the studies evaluate rapid test point-of-care (POC), an innovative tool for the diagnosis of STIs that allow delivering the results during the same patient visit, avoiding loss to follow-up. We validated a rapid test for Chlamydia trachomatis in endocervical samples of FSWs in Escuintla and a rapid test for syphilis in capillary blood samples obtained by fingerprick among pregnant women in the Alto Solimões, Amazonas, Brazil. The validation of the latter test included an operational component to determine its acceptability and feasibility, which was conducted in an STI clinic located in the port of Manaus, Brazil. Although both tests showed a moderate sensitivity in its daily-life use, its accuracy can be compensated by the advantage of starting treatment immediately, justifying its use in situations of difficult access to the health system or high loss to follow-up. The rapid test for syphilis was acceptable and operationally feasible and may improve syphilis screening programs aimed at hard to reach population.