Infecciones respiratorias en niños sometidos a ventilación mecánica

Abstract

En los últimos años el uso de paquetes de medidas (bundle) dirigidos al control de infecciones nosocomiales han demostrado su eficacia, entre ellas sobre la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP), proponiéndose tasas de VAP cero como indicador de calidad. La falta de una definición gold standard de VAP y la emergencia de traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (VAT) como causa independiente de morbilidad, lo han rebatido. En las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), la VAT constituye la primera causa de infección nosocomial y de consumo antibiótico. No se ha descrito el efecto de estas medidas simultáneamente sobre VAP/VAT ni en pacientes traqueostomizados. La dificultad en la clasificación de las infecciones asociadas al ventilador podría explicar la discrepancia observada entre la disminución de las tasas de VAP y el consumo antibiótico. En el 2013 los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) propusieron un cambio en las definiciones (ventilator-associated events –VAE-) centrándose en la hipoxemia y eliminando ítems subjetivos. La VAT continúa siendo omitida en los estudios sobre la correlación clínica de VAE. Además, la mayoría de niños toleran mejor las complicaciones relacionadas con la ventilación respecto a los adultos. Hipótesis: 1-. La VAT y la VAP constituyen dos entidades diferentes, con un comportamiento diferente al paquete de medidas preventivas ventilatorio; 2-. Un nuevo algoritmo pediátrico modificado de eventos asociados ventilación mecánica (Ped-VAE) menos restrictivo es capaz de identificar mejor el deterioro respiratorio con repercusión clínica en niños que el actual algoritmo de adultos (CDC-2013; VAE) y que las definiciones de infecciones respiratorias asociadas al ventilador CDC-2008 (VAT y VAP). Se diseñó un estudio para cada una de estas hipótesis. El objetivo principal del primer trabajo fue evaluar el impacto de las medidas de prevención sobre ambos tipos de infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica (VAT/VAP) en niños, incluyendo pacientes traqueostomizados. Estudio prospectivo de intervención. La tasa de incidencia de VAP disminuyó desde 4,13 a 1,05 casos por 1.000 días de VM (RR: 0,25; IC 95%:0,04 -1,18). La tasa de VAT disminuyó un 24,1%, sin alcanzar significación estadística. Sin embargo, la mediana de días desde el inicio de ventilación mecánica hasta la aparición de VAT pasó a ser de 5,5 días a 48 días (p=0,004), no siendo así en el caso de VAP. El objetivo principal del segundo estudio fue evaluar la capacidad predictiva pronóstica de las antiguas definiciones (CDC-2008: VAT/VAP), las definiciones CDC-2013 (VAE) y una versión pediátrica adaptada de VAE (Ped-VAE) propuesta por nosotros. Estudio observacional prospectivo. Los criterios CDC-2008 no tuvieron un impacto significativo sobre el pronóstico del paciente. Los VAE solamente identificaron los casos muy graves, asociándose más días de ventilación mecánica/estancia en UCIP (incremento de 8 y 12 días, respectivamente) y mortalidad (42%). En cambio, Ped-VAE, con ítems más sensibles para identificar pequeñas variaciones en la hipoxemia, tuvo un efecto significativo sobre los días de ventilación y estancia en UCIP (incremento de 4 días) sin incidir sobre la mortalidad. Conclusiones: 1-. El impacto de las medidas de prevención fue diferente sobre VAT y VAP, disminuyendo las tasas de VAP e incrementando el periodo libre de infección hasta el desarrollo de VAT. 2-. La incidencia de infecciones asociadas al ventilador fue mayor en niños traqueostomizados pero las medidas preventivas también tuvieron mayor impacto en ellos. 3-. El nuevo algoritmo pediátrico (Ped-VAE), que incluye aquellas VAT y VAP clínicamente significativas, fue capaz de identificar mejor el deterioro respiratorio con repercusión clínica y pronóstica que los criterios CDC-2008 y CDC-2013, sin incidir sobre la mortalidad del episodio; 4-. El grado de hipoxemia es fundamental en la valoración pronóstica de las infecciones respiratorias asociadas al ventilador.

In recent years, the use of specific care bundles to control infection in the ICU has been demonstrated to be effective, including ventilator-associated pneumonia (VAP). Thus, zero VAP rates have been proposed as an indicator of quality. This has generated debate regarding a lack of a gold standard definition and the emergency of VAT as an independent source of morbidity. In the Paediatric Intensive Care Units (PICU) VAT has been identified as a more frequent condition than VAP and it is an important cause of antibiotic consumption. The simultaneous impact of the implementation of a ventilator bundle on VAT and VAP rates has not been yet assessed and the same for tracheostomized children. This difficulty on the classification of ventilator-associated infections may explain the fact of reporting a sustained decrease of VAP rates without a repercussion on antimicrobial use and clinical outcomes. In 2013, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) replaced surveillance definitions from VAP to other preventable conditions related to mechanical ventilation (ventilator-associated events: VAE), which may predict outcomes, focusing on respiratory worsening and removing subjective items. VAT has not been taken into account besides VAP when analysing clinical correlation of VAE. Moreover, most children can withstand ventilator complications better than adults. The scope of this compilation thesis is to clarify these questions. Hypothesis: 1-. VAP and VAT are different, with a different behaviour to the ventilator bundle; 2-. A new modified paediatric algorithm of ventilator associated events (Ped-VAE) would prove to be a better tool for identifying deterioration in mechanically ventilated children than the current VAE algorithm defined for adults (CDC-2013; VAE) and the old surveillance definitions CDC-2008. Two studies were designed, one for each hypothesis. The objective of the first study was to evaluate the effect of the ventilator bundle on the incidence of ventilator-associated respiratory infections (VAT/VAP) in critically ill children, including tracheostomized patients. Prospective interventional study. There was a reduction in VAP rate from 4.13 to 1.05 cases per 1000 days of mechanical ventilation (RR: 0.25; CI 95%: 0.04-1.18). The decline in VAT rates (24.1%) was not significant. The median time from onset of mechanical ventilation to VAT diagnosis increased from 5.5 to 48 days (p=0.004) but not for VAP. The aim of the second study was to assess the prediction accuracy of the old 2008-CDC definitions (VAP/VAT), 2013-CDC definitions for ventilator-associated events (VAE) and a new paediatric VAE algorithm (Ped-VAE) proposed by us. Prospective observational cohort study. CDC-2008 criteria did not predict outcomes, whereas VAE only identified very severe events and were associated with significantly more ventilation/PICU length of stay (12-day/8-day increase) and episode mortality (42%). In contrast, Ped-VAE, with more sensitive items to identify subtle variations of hypoxemia, did not increased episode mortality but it was associated with 4-day increase in ventilation and PICU length of stay. Conclusions: 1-. The implementation of a care bundle to prevent ventilator-associated infections in children had a different impact on VAP and VAT, diminishing VAP rates and delaying VAT onset; 2-. Tracheostomized children were at increased risk of ventilator respiratory infections, but preventive measures had a greater impact on them; 3-. The new paediatric algorithm (Ped-VAE), which includes clinically relevant VAP and VAT, had more accuracy predicting outcomes than CDC-2008 and CDC-2013 criteria without increasing episode mortality; 4-. The degree of hypoxemia is a key parameter for predicting outcomes in ventilator-associated respiratory infections.