Utilidad del Índice R.E.N.A.L. en el Resultado Oncológico y Funcional en Pacientes con Masas Renales Pequeñas Tratados Mediante Radiofrecuencia Percutánea

Abstract

La incidencia del carcinoma de células renales (CCR) ha aumentado significativamente en los últimos años. Los abordajes conservadores de nefronas (NSA: Nephron Sparing Approach) mediante técnicas mínimamente invasivas están dirigidos especialmente a las masas renales pequeñas (MRP) cuyo tamaño es inferior a 4 cm y que son detectadas habitualmente de forma incidental. Si bien la nefrectomía parcial es el nuevo patrón de oro para el tratamiento de las MRPs, hay un grupo de pacientes que debido a su limitada esperanza de vida, comorbilidades o rechazo a un tratamiento agresivo, no son candidatos adecuados para una intervención quirúrgica. En respuesta a la necesidad de aplicar NSA en pacientes no aptos para cirugía, ha habido un interés creciente por las técnicas de ablación percutánea como la ablación por radiofrecuencia (RFA) y la crioablación (CA). La RFA para el tratamiento de tumores renales fue descrita por Zlotta et al. en 1997 y consiste en la transferencia de corriente eléctrica de radiofrecuencia monopolar alterna a través de una aguja sobre el tejido diana, produciendo calentamiento y necrosis coagulativa. En los últimos años hay un conocimiento cada vez mayor sobre la influencia de la complejidad anatómica de un tumor renal en los resultados clínicos de su tratamiento. Para poder medir y estandarizar esa complejidad, Kutikov y Uzzo desarrollaron en 2009 el R.E.N.A.L. Nephrometry Score (RNS: Radius, exophytic/endophytic properties, nearness of tumor to the collecting system or sinus in millimeters, anterior/posterior, location relative to polar lines), que asigna una puntuación en función del tamaño, ubicación y profundidad de los tumores renales clasificando su complejidad en baja, media o alta. En pacientes sometidos a ablación tumoral percutánea renal, la ecografía contrastada (CEUS: contrast enhanced ultrasound) puede usarse como método de evaluación previa al tratamiento, mejorando la visualización para guiar la colocación de los dispositivos de ablación y también para detectar tumor residual después de la ablación. El objetivo principal de este proyecto ha sido evaluar la influencia del RNS en los resultados clínicos de pacientes con MRP sometidos a RFA percutánea guiada por CEUS. Analizamos retrospectivamente una serie de 163 MRPs diagnosticadas en 149 pacientes correlativos que fueron tratados con RFA percutánea guiada por CEUS entre los años 2005 y 2015, analizando la asociación entre el RNS y los resultados oncológicos (persistencia tumoral, recurrencia, diseminación metastásica y mortalidad), complicaciones, duración de la estancia hospitalaria y resultados funcionales (tasa de filtración glomerular estimada). No encontramos una asociación significativa entre el RNS y la persistencia tumoral, recurrencia y mortalidad específica. Tampoco encontramos una asociación entre el RNS y la presencia de complicaciones ni con la función renal a los 12 meses después del tratamiento. Concluimos que, en perfil de pacientes incluido en nuestra serie, el RNS no ha sido una herramienta predictiva de las complicaciones ni de la evolución oncológica y funcional.

The incidence of renal cell carcinoma (RCC) has increased significantly in the last 50 years. In Europe on 2008 there were 88.400 new cases and 39.300 kidney cancer-related deaths per year. Nephron sparing approaches (NSA) using minimal invasive techniques are highly aimed specially in small renal masses (SRM) defined as incidentally image-detected, contrast-enhancing renal tumors ≤ 4 cm in diameter. While partial nephrectomy (PN) is the new gold standard of care for T1 RCC, there is a group of patients unfitted for surgery given their short life expectancy, co-morbidities or denial. In response to the need for NSA in patients unfitted for surgery there has been an increasing interest in percutaneous ablation techniques as radiofrequency ablation (RFA) and cryoablation (CA) among others. RFA for the treatment of kidney tumors was initially described by Zlotta et al. in 1997 and consist in transferring of alternating monopolar radiofrequency electrical current through needle electrodes into target tissue that results in ionic agitation, heating, and eventual desiccation with sub-sequent coagulative necrosis. In the last years there is a growing knowledge about the influence of the tumor’s anatomical complexity rather than just the diameter, in clinical outcomes when treatment for RCC is needed by NSA. In order to mesure and standardize that complexity, Kutikov and Uzzo developed the R.E.N.A.L. Nephrometry Score (RNS) in 2009 which assigns points considering size, location and deepness of renal tumors classifying complexity in low (4-6), medium (7-9) and high (10-12). Contrast enhanced ultrasound (CEUS) is a real-time dynamic imaging technique that plays an important role in the management of patients treated with ablation for malignant tumors. Characterization of renal masses and cyst lesions is a well-established indication for CEUS. In patients undergoing renal percutaneous tumor ablation, CEUS may be used as a pre-treatment evaluation, to improve lesion visualization in difficult cases, to guide the placement of ablation devices and to detect residual tumor either immediately or later after ablation. The main goal of this project was to evaluate the influence of the RNS in clinical outcomes in patients with a SRNM treated with percutaneous RFA guided by CEUS. In our study we retrospectively analyzed the association of the RNS with oncology outcomes (tumoral persistance, recurrece, metastasis and specific mortality), complications, lenght of hospital stay and functional outcomes (estimated glomerular filtration rate) in 163 SRMs in consecutive 149 patients treated with percutaneous RFA guided by CEUS. We conclude that the RNS was not associated with tumoral persistence, recurrence, cancer specific mortality, complications or renal function 12 months after the first treatment showing significance difference only in length of hospital stay between low and medium complexity groups.