Monitorización sérica e histológica del rechazo mediado por anticuerpos en trasplante renal

Abstract

El trasplante renal es el tratamiento de elección en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada porque mejora la supervivencia del paciente, su calidad de vida e implica menores costes si lo comparamos con el tratamiento sustitutivo mediante diálisis. En los últimos años, los avances en la inmunosupresión, la mejora en las técnicas quirúrgicas y el mejor conocimiento de la inmunología del trasplante han permitido incrementar la supervivencia del paciente y del injerto a corto plazo, con menor impacto en las tasas de pérdida a medio y largo plazo. Se han producido dos importantes avances en la última década: el desarrollo de nuevas técnicas de detección de anticuerpos frente a antígenos HLA y la caracterización histológica del rechazo mediado por anticuerpos. El objetivo de la presente tesis ha sido profundizar en el conocimiento del rechazo mediado por anticuerpos abordando nuevos aspectos desde estos dos puntos de vista: estudio serológico de los anticuerpos HLA y caracterización histológica del rechazo humoral. Para ello, hemos analizado una amplia cohorte de pacientes trasplantados con estudio de anticuerpos antiHLA pre y postrasplante determinados mediante tecnología Luminex. Los pacientes con anticuerpos dirigidos frente al donante detectados pretrasplante presentan una peor supervivencia del injerto y mayor riesgo de rechazo mediado por anticuerpos; y este riesgo sigue incrementado tanto si persiste como si no persiste el anticuerpo después del trasplante o aparece de novo. Por otro lado, hemos realizado el estudio de otros anticuerpos considerados clásicamente menos inmunogénicos y con poca relevancia en el campo del trasplante hasta la fecha, pero que las nuevas técnicas en fase sólida permiten identificar, como son los anticuerpos frente a los antígenos HLA DP. En nuestra experiencia, el 10% de los pacientes trasplantados presentan anticuerpos antiHLA-DP detectados por Luminex, tanto pre como postrasplante. La presencia de estos anticuerpos no parece modificar el impacto en la supervivencia del injerto. Desde el punto de vista histológico, hemos demostrado que el rechazo mediado por anticuerpos es un diagnóstico frecuente en las biopsias tardías de injerto renal realizadas por indicación según los criterios de la clasificación de Banff 2013, y confiere un peor pronóstico que otras categorías histológicas. Finalmente, hemos profundizado en el análisis de la categoría histológica de rechazo mediado por anticuerpos comparando la clasificación de Banff 2009 con la nueva definición de cambios mediados por anticuerpos de la clasificación de Banff 2013. Según nuestros resultados, la clasificación de Banff 2013 proporciona un diagnóstico más preciso del rechazo mediado por anticuerpos.

Kidney transplantation is considered the treatment of choice for patients with end-stage renal disease. It is associated with improved survival, better quality of life and reduced costs when compared with dialysis. Throughout the years, the progress in immunosuppression, the improvement in surgical techniques and a better understanding of transplant immunology have produced an increase in both patient and graft survival short-term, notwithstanding in medium and long-term outcomes. Two major developments have taken place over the last decade: the development of new techniques to detect HLA antibodies, and the histological characterization of antibody-mediated rejection. The aim of this thesis has been to expand the knowledge of antibody-mediated rejection by addressing the issue from these two points of view: HLA antibody serological testing with new techniques and histological characterization of humoral rejection. To that end, we have analyzed a large cohort of transplant patients with pre and post-transplant anti-HLA antibodies determined by Luminex technologies. Patients with preformed donor specific antibodies show worse graft survival and greater risk of antibody-mediated rejection, regardless potential DSA clearing after transplantation. Furthermore, we evaluated the impact of typically less immunogenic antibodies believed to be less relevant in the transplant field thus far, such as HLA DP antibodies, albeit detectable by newer solid phase techniques. In our experience, 10% of transplant patients show HLA DP antibodies as detected by Luminex assay both pre and post-transplant. The presence of these antibodies does not seem to modify graft survival Histologically, we have shown that antibody-mediated rejection is a common diagnosis most often seen in late kidney graft biopsies according to the Banff 2013 classification criteria; antibody-mediated rejection also shows worse prognosis compared to other histological categories. Eventually, we have delved into the analysis of the antibody-mediated rejection category by comparing the Banff 2009 classification to the new antibody-mediated changes from Banff 2013. According to our results, Banff 2013 classification provides a more accurate diagnosis of antibody-mediated rejection.