Utilidad de la determinación VPH, genotipado y tinción dual p16/Ki67 en la prevención secundaria del cáncer de cuello de útero

Abstract

Los programas de cribado basados en la determinación del virus del papiloma humano (VPH) han demostrado una mejor detección de lesiones premalignas de cáncer de cuello de útero (CCU) que los basados en citologías. Sin embargo, las pruebas VPH presentan menor especificidad condicionando el seguimiento y evaluación de muchas mujeres que no son portadoras de infecciones/lesiones con riesgo de progresión a cáncer, suponiendo un problema de sobrecarga asistencial y coste económico. Por tanto, es necesario: 1) elegir una prueba VPH que demuestre tener el mejor perfil de sensibilidad y especificidad y 2) identificar biomarcadores moleculares útiles en la selección de mujeres VPH-positivas y riesgo de desarrollar lesiones con capacidad de progresión. El genotipado VPH 16/18 y la citología con tinción dual p16/Ki67 se han propuesto en la selección de mujeres con prueba VPH positiva y citología negativa para identificar al subgrupo de mujeres con mayor riesgo de lesión intraepitelial de alto grado o CCU (HSIL/CIN2+) subyacente. Sin embargo, queda menos claro el valor pronóstico de estos biomarcadores en la evaluación mujeres VPH-positivas y sin lesión cervical. En el primer estudio analizamos 5 pruebas de determinación y genotipado VPH (Hybrid Capture 2 [HC2], AnyplexTMII HPV28, Linear Array, GP5+/6+ PCR-EIA-RH y CLART2) en 295 mujeres remitidas a la Unidad de Colposcopia del Hospital Clínic por alteración de alguna de las pruebas de cribado. La extracción de ADN para realizar las pruebas de genotipado se realizó en muestras cervicales después de la citología y la determinación VPH mediante HC2. Se incluyeron mujeres con una adecuada muestra cervical para realizar todas las pruebas a estudiar y que tuvieran al menos una biopsia dirigida por colposcopia y/o legrado endocervical. HC2 mostró la mayor sensibilidad (96,1%) para la detección de HSIL/CIN2+, pero todas las pruebas de genotipado mostraron mayor especificidad (Anyplex 86,8%; Linear Array 86,0%; GP5+/6+ 78,8%; CLART2 76,5%). La concordancia entre HC2 y las otras pruebas fue similar. La identificación de VPH 16/18 con todas las pruebas fue un factor de riesgo para presentar HSIL/CIN2+ subyacente, siendo Anyplex la que mostró el mayor riesgo (OR 31,1; 95% IC 12,1-80,0). En el segundo estudio evaluamos el valor pronóstico del genotipado VPH y la tinción dual citológica en 200 mujeres VPH-positivas sin lesión o lesiones de bajo grado. Para ello valoramos la progresión a HSIL/CIN2+, persistencia/regresión de la infección VPH en mujeres remitidas a nuestra unidad que presentaron una prueba VPH positiva, histología diferente a HSIL/CIN2+ y citología negativa. El genotipado y la tinción dual se realizaron en muestras de citología líquida obtenidas en la primera visita. Un 8% de las mujeres presentaron progresión. Aquellas con infección VPH 16/18 tuvieron un mayor riesgo de progresión comparado con las mujeres infectadas por otros genotipos y también mostraron mayor persistencia. Sin embargo, no observamos asociación entre progresión o persistencia y el resultado de la tinción dual. Por tanto, las pruebas de determinación y genotipado VPH estudiadas son altamente concordantes, con una similar sensibilidad clínica y especificidad para la detección de HSIL/CIN2+. Además de la precisión, se deben tener en cuenta otras características de cada prueba, como el rango de genotipos que se quieran determinar para elegir una u otra prueba en función del propósito clínico. Además, parece razonable utilizar el genotipado VPH 16/18, más que la tinción dual y la citología de referencia, en las unidades especializadas para la estratificación del riesgo de pacientes sin lesión de alto grado y prueba VPH positiva. Las mujeres con infección por los genotipos 16/18 se podrían beneficiar de un seguimiento más estricto con identificación precoz de HSIL/CIN2+ y tratarlas en función de las recomendaciones de las guías clínicas.

Human papilloma virus (HPV)-based screening provides greater protection against cervical cancer (CC) than cytology-based strategies. However, HPV tests present lower specificity to detection high-grade squamous intraepithelial lesion or CC (HSIL/CIN2+), which means following many women without infections/lesions with risk of progression to cancer. Therefore, it is necessary to: 1) choose an HPV test that demonstrates the best sensitivity and specificity profile and 2) identify useful molecular biomarkers in the selection of HPV-positive women with risk of developing HSIL/CIN2+. In the first study, we analyzed 5 HPV testing and genotyping techniques (Hybrid Capture 2 [HC2], AnyplexTMII HPV28, Linear Array, GP5+/6+ PCR-EIA-RH and CLART2 in 295 women referred to colposcopy due to an altered screening test. DNA extraction for HPV genotyping was performed in cervical sample specimens after Pap test and HPV detection by HC2. We included women with an adequate cervical sampling with sufficient material for the Pap test and HPV detection and genotyping and those with at least one colposcopically-directed biopsy and/or endocervical curettage. HC2 showed the highest sensitivity for HSIL/CIN2+ detection (96.1%), but all the HPV genotyping tests showed a higher specificity (76.5%-86.8%). The agreement between HC2 results and the other techniques was similar. HPV16/18 infection was a risk factor for underlying HSIL/CIN2+. Anyplex showed the highest risk of underlying HSIL/CIN2+ after positive HPV16/18 tests (OR 31.1; 95% IC 12.1-80.0). In the second study we assessed the prognostic value HPV16/18 genotyping and p16/Ki67 dual staining cytology in HPV-positive women with no lesion or minor abnormalities. We evaluated progression HSIL/CIN2+, persistence/regression of HPV infection in 200 women referred to our unit showing HPV infection, histology diagnosis different from HSIL/CIN2+ and negative cytology. HPV genotyping and dual staining were performed in liquid-based cytological specimens obtained on the first visit. Progression was observed in 8% of the women. Those with HPV16/18 infection had an increased risk of progression compared with women infected by other HPV types and they also showed more persistence. However, no association was observed between progression or persistence and the result of the dual staining. In conclusion, the HPV tests evaluated yield very high concordance and showed a similar clinical sensitivity and specificity for HSIL/CIN2+ detection. Moreover, HPV 16/18-positive women with no lesion or minor abnormalities are at high risk of progression to HSIL/CIN2+ and HPV persistence.