Disfunción multiorgánica en el recién nacido con Encefalopatía hipóxico-isquémica en la era de la Hipotermia terapéutica

Abstract

La aproximación al paciente asfíctico desde el punto de vista neurológico es fundamental por las implicaciones a corto y largo plazo, sin embargo el insulto hipóxico-isquémico altera la homeostasis global del recién nacido afectando a los diferentes órganos y sistemas. La evidencia científica acerca del daño extraneural en el recién nacido asfíctico hasta el momento actual es escasa y los estudios pertenecen a la era previa a la implantación de la hipotermia terapéutica que ha supuesto un cambio de paradigma clínico en este tipo de pacientes. Por otra parte, dado que la mayor parte de recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica nacen en centros que no disponen de hipotermia terapéutica, estos pacientes necesitarán ser trasladados en hipotermia pasiva a centros de referencia. El transporte de estos pacientes supone un reto, principalmente por la necesidad de mantener la temperatura en el rango de seguridad.

Esta tesis, en base al estudio de una serie amplia de pacientes con el espectro completo de encefalopatía hipóxico-isquémica, ha abordado aspectos determinantes y hasta el momento desconocidos en el manejo del recién nacido asfíctico como son, en primer lugar, la correlación del daño multiorgánico y la encefalopatía hipóxico-isquémica en la era de la hipotermia terapéutica, aportando datos de gran utilidad clínica. Podemos concluir que la disfunción de otros órganos es prácticamente universal en el paciente con cualquier grado de encefalopatía hipóxico-isquémica en la era de la hipotermia terapéutica. El daño extraneural se correlaciona con la gravedad de la encefalopatía hipóxico-isquémica, sin embargo esta correlación se funda básicamente en la diferencia en el grado de afectación multiorgánica entre los pacientes con encefalopatía grave y los pacientes con encefalopatía moderada y leve. De esta manera, podemos establecer los siguientes patrones de afectación sistémica según el grado de EHI: 1) En el paciente con encefalopatía grave se debe anticipar una disfunción moderada o grave de otros órganos desde las primeras 24 horas de vida. En caso de no producirse, es preciso descartar exhaustivamente otras causas de encefalopatía neonatal. 2) Los pacientes con encefalopatía moderada con frecuencia presentan afectación orgánica de escasa relevancia clínica, pero una minoría de casos puede presentar

afectación sistémica moderada o grave. 3) Los pacientes con encefalopatía leve presentan habitualmente afectación sistémica leve y resuelven con rapidez las alteraciones en la homeostasis. Respecto al perfil de afectación orgánica, el hígado y el medio interno son los órganos o sistemas que se afectan con mayor frecuencia en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica, sin embargo los órganos afectados con mayor gravedad son el sistema respiratorio y cardiovascular. La disfunción renal y hematológica se producen con menor frecuencia que el resto de órganos o sistemas, sin embargo en el caso del daño renal, su afectación es con frecuencia clínicamente relevante. Así mismo, el daño extraneural en el paciente con encefalopatía hipóxico-isquémica es más intenso en las primeras 24 horas de vida. Los pacientes que sobreviven presentan una tendencia a mejorar a lo largo de las primeras 72 horas de vida.

En segundo lugar, el estudio del curso del transporte del recién nacido con encefalopatía hipóxico isquémica nos ha permitido dilucidar como la gravedad de la encefalopatía hipóxico-isquémica se correlaciona inversamente con la temperatura durante el transporte en hipotermia pasiva. Los pacientes con encefalopatía grave presentan un mayor riesgo de sobreenfriamiento durante el transporte en hipotermia pasiva. Por otra parte, los eventos adversos más frecuentemente descritos durante el transporte interhospitalario en hipotermia pasiva son el deterioro cardiovascular, la presencia de hipoglucemia y sangrado endotraqueal, estos podrían disminuir con una mejor estabilización previa al transporte y con un mejor control de la temperatura.

Perinatal asphyxia is a major cause of multiorgan dysfunction in the newborn. Only scarce data about the correlation of extracerebral damage and the severity of hypoxic-ischemic encephalopathy are available. This information might help to anticipate the evolution of multiorgan dysfunction according to the severity of hypoxic-ischemic encephalopathy and vice versa.

On the other hand, hypoxic-ischemic encephalopathy has become a time- dependent emergency after clinical trials demonstrated the efficacy of cooling started within 6 hours of birth in reducing the risk of death or disability. Most asphyxiated infants are born in non-tertiary neonatal units and they must be transferred urgently to a center equipped with a hypothermia program. To start hypothermia as soon as possible, transferred infants are passively cooled. Nevertheless, studies do not outline medical complications during transport nor indicate whether the efficacy in maintaining target temperatures and complications are related to the severity of the hypoxic-ischemic encephalopathy in the first 6 h of life.

This is the first study to evaluate the correlation of multiple organ dysfunction with the severity of hypoxic-ischemic encephalopathy. In the hypothermia era, multiple organ damage continues to be almost universal in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. There is a high correlation between the severity of hypoxic-ischemic encephalopathy and multiple organ injury during the first 3 days of life. Therefore, a high index of suspicion of relevant multiorgan dysfunction is required in infants admitted with a diagnosis of severe hypoxic-ischemic encephalopathy. Patients with moderate hypoxic-ischemic encephalopathy present wide variability in the severity of multiorgan dysfunction. Finally, in the absence of multiorgan dysfunction a perinatal hypoxic-ischemic origin of acute severe neonatal encephalopathy should be carefully reconsidered.

Secondly, this study shows that the risk of overcooling during transport is greater in newborns with severe hypoxic- ischemic encephalopathy and those with more severe acidosis at birth. The most common adverse events during transport are related to physiological deterioration and bleeding from the endotracheal tube. This observation provides useful information to identify those asphyxiated infants who require closer clinical surveillance during transport.