Estadio compensado y descompensado de la cirrosis: implicaciones pronósticas y factores relacionados con la progresión de la enfermedad

Abstract

En la historia natural de la cirrosis, se reconocen dos estadios bien diferenciados con pronósticos diferentes. En los pacientes con cirrosis compensada, el objetivo es retrasar la progresión de la enfermedad y evitar la descompensación. En el paciente con cirrosis descompensada el objetivo es prevenir la muerte. La circulación hiperdinámica juega un papel fundamental en el perfil hemodinámico sistémico y hepático, sobre todo en la respuesta a BBNS. El objetivo principal de esta tesis, es describir y comparar los perfiles hemodinámicos de los pacientes con cirrosis compensada con respecto a los pacientes con cirrosis descompensada, para identificar factores predictivos de descompensación (en los compensados), su capacidad predictiva en el tiempo; y evaluar si en los pacientes con cirrosis descompensada la respuesta hemodinámica a BBNS hepática y sistémica afecta la supervivencia. METODOS: Estudio observacional, retrospectivo con seguimiento prospectivo en el que se incluyeron pacientes derivados a la unidad de hemodinámica para el inicio de profilaxis primaria de hemorragia varicosa con BBNS. Se realizaron 2 estudios hemodinámicos, uno basal con respuesta aguda a BBNS (propranolol EV) y una segunda medición de 1-3 meses bajo tratamiento con BBNS. RESULTADOS: 403 pacientes fueron incluídos, de los cuales 213 eran compensados y 190 descompensados (todos con ascitis). Los pacientes descompensados tenían basalmente peor función hepática con respecto a los compensados (MELD 12.83±3.72 vs 9.39±2.10, P≤ 0.001), mayor presión portal (HVPG= 19.4 ± 5 mmHg vs 17.4 ± 4 mmHg, P≤ 0.001) y peor respuesta a BBNS (Descenso del GPVH = 14 ± 13% vs 10 ± 15%, P< 0.005). Durante un seguimiento medio de 36 meses (IQR, 16-66), el riesgo de hemorragia varicosa fue similar en ambos grupos (14 % vs 16%, P=0.82 by Gray test). En el grupo de pacientes compensados, al comparar los que permanecieron compensados vs los que se descompensaron, pudimos observar que los que presentaron descompensación tenían peor función hepática (CHild Pug y MELD score), peor respuesta hemodinámica a BBNS (menor descenso del GPVH) y mayor respuesta sistémica con PAM menor. Los principales factores predictivos independientes de descompensación en el seguimiento de 2 años fueron: ausencia de respuesta hemodinámica (HR= 2,05; IC 95%(1,4-2,9) P<0.001), Child Pugh HR:1,001 IC 95 (1,000-1,001)P<0.001. En el grupo de pacientes descompensados, aquellos que murieron en el seguimiento al comparar con los que sobrevivieron, eran mayor, con peor función hepática basal (Child-Pugh score (7.7±1.5 vs 7.2±1.6, P= 0.03) y más hipertensión portal con un GPVH (20.6±4 vs 18.9±4, P= 0.03). Sin embargo a los 1-3 meses de tratamiento con NNBS, los pacientes descompensados que murieron en el seguimiento, presentaron un descenso significativamente mayor de Gasto cardíaco y Presión arterial media con respecto a los que sobrevivieron. EL GC a los 1-3 meses de tratamiento con BBNS así como el Child-Pugh y el GPVH fueron identificados como factores predictivos independientes de mortalidad en los descompensados. LA probabilidad de muerte fue significativamente mayor en aquellos pacientes descompensados con GC <5L/min at 1-3 bajo BBNS que aquellos con GC >5 L/min ( 19% vs 5% , P< 0.001 by log-rank). CONCLUSION: En los pacientes compensados, la ausencia de respuesta hemodinámica y el Child-Pugh son factores predictivos independientes de descompensación. Factores predictivos como el MELD; albúmina y respuesta aguda a BBNS pierden capacidad predictiva a partir del 2º año. Los BBNS tienen más efecto sistémico en los pacientes descompensados con mayor descenso de GC/PAM y menor efecto sobre el GPVH. Sugiriéndose que los efectos beneficiosos de los BBNS en pacientes descompensados va más allá de la presión portal. Una titulación más dirigida a través de métodos cardiovasculares que permitan estimar el GC podría optimizar su empleo en estos pacientes.

In the natural history of cirrhosis, two well differentiated stages with different prognoses are recognized. In patients with compensated cirrhosis, the goal is to delay the progression of the disease and prevent decompensation. In the patient with decompensated cirrhosis the goal is to prevent death. Hyperdynamic circulation plays a fundamental role in the systemic and hepatic hemodynamic profile, especially in the response to NSBB. The main objective of this thesis is to describe and compare the hemodynamic profiles of patients with compensated cirrhosis with respect to patients with decompensated cirrhosis, to identify predictors of decompensation (in those compensated), their predictive capacity over time; and to evaluate if in patients with decompensated cirrhosis the hemodynamic response to hepatic and systemic BBNS affects survival. METHODS: Observational, retrospective study with prospective follow-up in which patients referred to the hemodynamic unit were included for the start of primary prophylaxis of varicose hemorrhage with NSBB. Two hemodynamic studies were performed, one baseline with acute response to propranolol EV and a 2º measurement 1-3 months under treatment with NSBB. RESULTS: 403 patients were included, of which 213 were compensated and 190 decompensated (all with ascites). Decompensated patients had baseline worse liver function with respect to those compensated (MELD 12.83 ± 3.72 vs 9.39 ± 2.10, P≤ 0.001), higher portal pressure (HVPG = 19.4 ± 5 ​​mmHg vs 17.4 ± 4 mmHg, P≤ 0.001) and worse hemodynamic response to NSBB (GPVH decrease = 14 ± 13% vs 10 ± 15%, P <0.005). During a mean follow-up of 36 months (IQR, 16-66), the risk of varicose hemorrhage was similar in both groups (14% vs 16%, P = 0.82 by Gray test). In the group of compensated patients, when comparing those who remained compensated vs those who decompensated, we observed that those who presented decompensation had worse liver function (Child Pug and MELD score), worse hemodynamic response to BBNS (lower decrease in GPVH) and greater systemic response with lower MAP. The main independent predictors of decompensation at the 2-year follow-up were: absence of hemodynamic response (HR = 2.05, 95% CI (1.4-2.9) P <0.001), Child Pugh (HR: 1.001 IC 95% (1,000-1,001) P <0.001). In the decompensated group, those who died in the follow-up compared with those who survived were older, with worse liver function (Child-Pugh score (7.7 ± 1.5 vs 7.2 ± 1.6, P = 0.03) and worse portal hypertension with a higher HVPG (20.6 ± 4 vs 18.9 ± 4, P = 0.03) However, after 1-3 months of treatment with NSBB, in the decompensated patients, those who died during FU had a significantly greater decrease in cardiac output (CO) and median arterial pressure (MAP) with respect to those who survived, the CO at 1-3 months of treatment with NSBB as well as Child-Pugh and HVPG were identified as independent predictive factors of mortality in the decompensated patients. Decompensated patients with CO <5L / min at 1-3 under NSBB had lower probability of survival than those with GC> 5 L / min (19% vs. 5%, P <0.001 by log-rank) CONCLUSION: In compensated patients, the absence of response hemodynamics and the Child-Pu gh are independent predictors of decompensation. Predictive factors such as MELD; albumin and acute response to NSBB lose predictive capacity as of the 2nd year. The NSBB have more systemic effect in decompensated patients with greater decrease in CO / MAP and less effect on HVPG. Suggesting that the beneficial effects of NSBB in decompensated patients goes beyond portal pressure. A more directed titration through cardiovascular methods that allow estimating the CG could optimize its use in these patients.