Impacte de les alteracions anatòmiques intranasals sobre els símptomes, la resposta al tractament mèdic i la qualitat de vida en nens i adolescents amb rinitis al·lèrgica persistent

Abstract

En la pràctica clínica habitual no és infreqüent trobar pacients pediàtrics amb rinitis al·lèrgica persistent (PER) que són derivats al servei d’ Otorrinolaringologia per manca de resposta al tractament mèdic. Per aquest motiu, es va decidir estudiar els factors de risc associats a la manca de resposta al tractament mèdic en nens i adolescents amb PER moderada i greu, especialment les alteracions anatòmiques intranasals. Segons la resposta al tractament mèdic es van avaluar i comparar dos grups de pacients, els responedors (R) i els no responedors (NR).

Els pacients pediàtrics amb PER van ser estudiats prospectivament després de rebre tractament amb corticoides intranasals (fluticasona o mometasona) durant almenys 2 mesos consecutius. La gravetat de la PER va ser estratificada amb la classificació ARIA-m. Segons l'edat, els pacients es van estratificar en nens (6-11 anys) i adolescents (12-17 anys). Els símptomes nasals es van avaluar mitjançant una EVA (0-10 cm) i l’EVA total dels símptomes nasals es va utilitzar per definir la resposta (EVA ≤5 cm) o la resistència (EVA >5 cm) al tractament mèdic. Les alteraciones anatòmiques nasals van ser evaluades mitjançant un endoscopi flexible de 2,4 milímetres i van ser classificades en obstructives o no obstructives.

El grup NR va presentar una major prevalença de dismòrfia septal obstructiva (45,3% vs. 11,4%; p=0,0002) i d’hiperplàsia de cornets obstructiva (64,0% vs. 0%; p=0,00001) que el grup R. L’exploració mitjançant endoscòpia nasal demostra que gairebé el 90% dels pacients pediàtrics amb PER que no responen al tractament mèdic tenen algun dels 7 tipus de dismòrfia septal (DS). Les DS anteriors unilaterals i bilaterals estan fortament associades amb una mala resposta al tractament mèdic, una major gravetat de la rinitis i una puntuació superior en EVA d’obstrucció nasal. A més, prevalença de PER greu va ser major en el grup NR que en el grup R i el bon control de l'asma es va associar amb una probabilitat de millora de la PER amb el tractament mèdic.

La qualitat de vida (QdV) es va evaluar mitjançant qüestionaris específics per RA, el PRQLQ per als nens i el AdolQRLQ per adolescents. Els pacients NR van presentar una major afectació de la QdV que els responedors tant en adolescents com en nens. Així mateix, la presència d'una dismòrfia septal obstructiva, d'una hiperplàsia de cornets obstructiva i de totes dues alhora es va associar amb una pitjor qualitat de vida en els adolescents. Respecte a les comorbilitats, la presència de conjuntivitis va afectar negativament la QdV dels nens i dels adolescents. Addicionalment, vam trobar una forta correlació entre els símptomes mesurats amb l’EVA i la puntuació global de QdV dels dos grups d’edat.

Per últim, la presència d’hipòsmia es va associar amb un major risc de patir PER greu i de resistència al tractament mèdic. D'altra banda, el bon control de la RA es va associar inversament amb la hipòsmia. L’EVA d'olfacte va ser pitjor en els NR o en aquells pacients amb hiperplàsia de cornets obstructiva i amb PER greu.

Com a conclusió final, considerem que cal incloure l'endoscòpia nasal, l’escala visual analògica de símptomes nasals, sobretot la pèrdua de l’olfacte, i la classificació de gravetat ARIA modificada tant en la pràctica clínica diària com en els futurs protocols d’estudi clínic de la rinitis al·lèrgica en pediatria així com en les guies nacionals i internacionals. Són eines senzilles, ràpides de fer i molt valuoses per al maneig dels pacients pediàtrics amb rinitis al·lèrgica ja que permeten donar un millor diagnòstic, avaluar la millor opció terapèutica (mèdica i/o quirúrgica) i, en conseqüència, millorar la seva qualitat de vida.

In clinical practice it is common to find pediatric patients with persistent allergic rhinitis (PER) who are referred to Otorhinolaryngology due to lack of response to medical treatment. Our objective was to assess the risk factors associated with the lack of response to medical treatment in children and adolescents with moderate and severe PER, especially nasal obstructive disorders (NOD). According to the response to medical treatment, two groups of patients, the responders (R) and the non-responders (NR), were evaluated and compared. The patients were studied prospectively after receiving treatment with intranasal corticosteroids for at least 2 consecutive months. The severity of the PER was stratified by the ARIA-m classification. According to age, patients were divided into two groups: children (6-11 years) and adolescents (12-17 years). Nasal symptoms were assessed by the visual analogue scale (VAS), and the total VAS of nasal symptoms was used to define the response (VAS ≤5 cm) or resistance (> 5 cm) to medical treatment. NOD were evaluated by flexible endoscopy. The NR group presented a higher prevalence of obstructive septal deformity and severe inferior turbinate enlargement when compared with the R group. Higher septal deformity and turbinate enlargement scores were strongly associated with treatment refractoriness. The prevalence of severe PER was also higher for the NR group. Higher asthma control scores were associated with the probability of treatment-induced improvement. Quality of life (QoL) was assessed using specific questionnaires for RA, the PRQLQ for children and the AdolQRLQ for adolescents. The NR patients presented a greater involvement of the QOL than the R patients in both adolescents and children. Likewise, the presence of obstructive DS, obstructive turbinates hyperplasia and both at the same time was associated with a worse QOL in adolescents. Finally, the presence of hyposmia was associated with an increased risk of severe PER, turbinate hyperplasia and resistance to medical treatment. On the other hand, good control of RA was inversely associated with hyposmia. In conclusion, medical therapy refractoriness in pediatric PER patients was associated with the presence of nasal obstructive disorders, impaired QoL and hyposmia. In those patients, ENT examination will facilitate an early NOD diagnosis in order to indicate potential corrective surgery.