Impacto de los síndromes geriátricos en el manejo y pronóstico del paciente anciano con enfermedad cardiovascular

Abstract

El envejecimiento poblacional y la alta incidencia de enfermedad cardiovascular en el anciano hace de este tema un problema de salud pública de primera magnitud. El primer bloque de este proyecto analiza las causas del manejo conservador en pacientes con estenosis aórtica (EAo) grave sintomática en nuestro medio, las características y pronóstico de estos pacientes en función del motivo del manejo conservador. Para ello, se incluyeron los pacientes con EAo grave sintomática no intervenidos del registro Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa (IDEAS) (n=292). Se dividieron en 5 grupos en función del motivo de manejo conservador: grupo I (comorbilidad) con 128 pacientes (43,8%); grupo II (demencia) con 18 (6,2%); grupo III (edad avanzada) con 34 (11,6%); grupo IV (rechazo por parte del paciente) con 62 (21,2%) y grupo V (otras razones) con 50 (17,1%). Se apreció una mayor comorbilidad en el grupo I y un mayor riesgo quirúrgico, así como mayor mortalidad al año (42,2%), con mayor frecuencia extracardíaca. En contraste, los pacientes del grupo III tenían menos comorbilidades y menor mortalidad (20,6%). El segundo bloque del proyecto analiza el impacto de la comorbilidad (Índice de Charlson (IdC)]) en el manejo y pronóstico de los pacientes nonagenarios con EAo (n=177) procedentes de los registros IDEAS y Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Síntomática del Octogenario (PEGASO). Un total de 56 pacientes (31,6%) tenían un grado de comorbilidad bajo (IdC <3). Se apreció una potente asociación entre el grado de comorbilidad y la mortalidad al año (p<0,001). De todos los pacientes, 150 (84,7%) fueron tratados de forma conservadora. Los predictores de tratamiento conservador fueron: 1) manejo en hospitales sin disponibilidad de implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI) (p< 0,001); 2) menor clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) (p=0,012) y 3) menor gradiente transaórtico medio (p=0,048). El manejo no estuvo condicionado por el grado de comorbilidad. La última parte del proyecto analiza en ancianos consecutivos con infarto de miocardio, la prevalencia de bloqueo interaricular (BIA), su asociación con la fragilidad y otros síndromes geriátricos y su asociación con la incidencia de fibrilación auricular (FA) al año. Se incluyeron 254 pacientes. De de los pacientes en ritmo sinusal, 149 presentaban una conducción interauricular normal (67,7%); 37, BIA parcial (16,8%) y 34, BIA avanzado (15,5%). Se apreció una asociación lineal significativa entre el grado de BIA y la prevalencia de hipertensión, ictus previo e insuficiencia mitral. Se apreció una tendencia lineal no significativa entre la prevalencia de fragilidad y el grado de BIA, sin asociación con el resto de síndromes geriátricos. Se apreció asimismo una tendencia no significativa hacia una mayor incidencia de FA o mortalidad en los pacientes con BIA avanzado (razón de riesgos 1,51, intervalo de confianza del 95% 0,85-2,70, p=0,164). Conclusiones: a) Los pacientes con EAo grave sintomática tratados de forma conservadora constituyen un grupo heterogéneo. Los pacientes rechazados por edad avanzada tenían menos comorbilidades y riesgo quirúrgico, así como una mejor evolución. b) Los pacientes nonagenarios con EAo grave son tratados de forma conservadora en casi el 85% de los casos. A pesar de la intensa asociación entre el grado de comorbilidad y el pronóstico, el manejo clínico no estuvo condicionado por el grado de comorbilidad. c) Alrededor de un tercio de los ancianos con infarto de miocardio en ritmo sinusal presentan BIA en el ECG. Los datos apoyan la hipótesis del BIA como un estado previo a la FA. Se apreció una tendencia lineal no significativa entre la prevalencia de fragilidad y el grado de BIA. El BIA avanzado se asoció con una tendencia a mayor incidencia de muerte o FA al año.

The progressive aging population and the high incidence of cardiovascular disease in the elderly make this issue a major public health problem. First, we analyzed the causes of conservative management in patients with severe aortic stenosis (AS), as well as clinical characteristics and prognosis of these patients according to the reason for conservative management. We included all patients with symptomatic severe AS conservatively managed from the Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa (IDEAS) registry (n=292). The main reasons for conservative management were: group I (comorbidity) in 128 patients (43.8%); group II (dementia) in 18 (6.2%); group III (advanced age) in 34 (11.6%); group IV (rejection by the patient) in 62 (21.2%) and group V (other reasons) in 50 (17.1%). There was a greater comorbidity burden and a higher surgical risk in group I, as well as a higher rate of mortality at one year (42.2%), more commonly due to non cardiac causes. In contrast, patients from group III had fewer comorbidities and lower mortality (20.6%). Secondly, we analyzed the impact of comorbidity as measured by the Charlson Index (CI) on the management and prognosis of nonagenarian patients with AS (n=177) from the IDEAS and Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Síntomática del Octogenario (PEGASO) registries. A total of 56 patients (31.6%) had a low degree of comorbidity (CI <3). A strong association was observed between the degree of comorbidity and mortality at one year (p <0.001). Most patients (150/177, 84.7%) were managed conservatively. Predictors of conservative management were hospital management without TAVI facilities (p <0.001); lower functional class (p = 0.012) and lower mean transaortic gradient (p = 0.048). Management was not different according to the degree of comorbidity. Finally, we analyzed the prevalence of interatrial block (IAB), its association with frailty and other geriatric syndromes and its association with the incidence of atrial fibrillation (AF) at one year in consecutive elderly patients with myocardial infarction. We included 254 patients. Among patients in sinus rhythm, 149 presented a normal interatrial conduction (67.7%), 37 partial IAB (16.8%) and 34 advanced IAB (15.5%). There was a significant linear association between the degree of IAB and the prevalence of hypertension, previous stroke and mitral regurgitation. A non-significant linear trend was observed between the prevalence of frailty and the degree of IAB, without association with the rest of geriatric syndromes. A non-significant trend towards a higher incidence of AF or mortality in patients with advanced BIA in sinus rhythm (hazard ratio 1.51, 95% confidence interval 0.85-2.70, p = 0.164). Conclusions: a) Patients with symptomatic severe AS managed conservatively are a heterogeneous group. The patients rejected because of advanced age had lower comobidity and surgical risk, as well as a better clinical outcomes. b) Nonagenarians with severe AS are managed conservatively in almost 85% of cases. Despite the strong association between the degree of comorbidity and prognosis, clinical management was not different according to the degree of comorbidity. c) About one third of elderly patients with myocardial infarction presented BIA on the ECG. The data support the hypothesis that BIA is a pre-AF state. A non-significant linear trend was observed between the prevalence of frailty and the degree of IAB. Advanced BIA was associated with a trend towards a higher incidence of AF or death at one year.