Evaluación de la utilidad de la diferencia venosa-arterial de dióxido de carbono en el proceso de la resucitación hemodinámica del shock séptico

Abstract

El shock es un estado de disoxia tisular, donde el desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno genera disfunción tisular, fracaso multiorgánico y finalmente la muerte. Por todo ello supone una urgencia médica. Actualmente las recomendaciones a la hora de resucitar a un paciente en shock abogan por la optimización de la presión arterial media (PAM) y la búsqueda de la normalización de los valores de la saturación venosa central de oxígenos (SvcO2) y lactato. No obstante, estos parámetros macrohemodinámicos, parecen ser insuficientes. En los últimos años, se ha demostrado el valor pronóstico de la presión venosa central a arterial de dióxido de carbono (PcvaCO2) en distintas condiciones, lo que ha generado que sea propuesto como marcador adicional de la adecuación en la perfusión tisular. Existen numerosos trabajos que muestran la asociación entre PcvaCO2 y gasto cardíaco, y su capacidad discriminativa a pesar de niveles normales de SvcO2, por lo que desde hace años ha sido introducido como un objetivo más en el proceso de la resucitación hemodinámica. No obstante, el PcvaCO2 no se ha explorado de forma prospectiva, y podría ser una variable más compleja de lo pensado inicialmente.

Además, el PcvaCO2, no parece ser tan bueno a la hora de detectar estados de anaerobiosis, y algunos autores han propuesto la utilización del PcvaCO2 corregido por el contenido arterio-venoso de O2 (CavO2), cálculo aproximativo del coeficiente respiratorio. Este supone la corrección de la producción global de CO2 (VCO2) por el consumo global de oxígeno (VO2). De acuerdo con la ecuación de Fick, el coeficiente respiratorio es equivalente al contenido venoso central a arterial de dióxido de carbono (CcvaCO2) dividido por el CavO2. Atendiendo que el valor fisiológico del contenido de dióxido de carbono incluye la presión parcial, se atribuye una relación lineal de ambas variables, siendo aceptada la utilizando el PcvaCO2 como un subrogado del CcvaCO2. No obstante la intercambiabilidad de dichas variables es un tema de debate.

En el presente trabajo de tesis doctoral se ha pretendido dar respuesta a diferentes aspectos clínicos en relación a las variables derivadas del dióxido de carbono (CO2) como son el PcvaCO2 y el PcvaCO2/CavO2. Fundamentalmente, se ha analizado su asociación con la presencia de metabolismo anaerobio, la interacción de diversos parámetros en la relación entre contenido y presión de CO2, así como su valor pronostico en las fases precoces del paciente en shock séptico.

Shock is a state of tissue disoxia, where the imbalance between transport and oxygen consumption generates tissue dysfunction, multiorgan failure and finally death. This is why it implies a medical emergency. Currently the recommendations when resuscitating a patient in shock, advocate to the optimization of mean arterial pressure (PAM) and the search for the normalization of the values ​​of central venous oxygen saturation (SvcO2) and lactate. However, those macrohemodynamic parameters seem to be insufficient. In recent years, the prognostic value of the central venous-to-arterial carbon dioxide difference (PcvaCO2) gap has been demonstrated in different conditions, which has led to its being proposed as an additional marker of adequacy in tissue perfusion. There are numerous studies that show the association between PcvaCO2 and cardiac output and its discriminative capacity despite normal levels of SvcO2, thus, few years ago it has been introduced as another objective in the process of hemodynamic resuscitation. However, PcvaCO2 has not been explored prospectively, and could be a more complex variable than originally thought.

In addition, PcvaCO2 does not seem to be as good at detecting anaerobic states, and some authors have proposed the use of PcvaCO2 corrected for the arterial-venous O2 content (CavO2). This parameter supposes an approximate calculation of the respiratory coefficient. This supposes the correction of the global production of CO2 (VCO2) by the global consumption of oxygen (VO2). According to the Fick equation, the respiratory coefficient equivalent to central venous-to-arterial carbon dioxide content (CcvaCO2) corrected by CavO2. Considering that the physiological value of the carbon dioxide content (CCO2) includes partial pressure (PCO2), a linear relationship of both variables is attributed, being accepted using PcvaCO2 as a surrogate of CcvaCO2. However, the equivalence of these variables is a matter of debate.

In the present work of doctoral thesis has sought to respond to different clinical aspects in relation to the variables derived from carbon dioxide (CO2) such as PcvaCO2 and PcvaCO2/CavO2. Basically, its association with the presence of anaerobic metabolism, the interaction of various parameters in the relationship between content and CO2 pressure, as well as its prognostic value in the early phases of the patient in septic shock has been analyzed.