Surgical site infections in spinal surgery: from risk factors to surgical outcomes

Abstract

Durante la última década ha aumentado significativamente el volumen de cirugías de columna, además de la complejidad tanto médica como quirúrgica de los pacientes tratados. Esto ha dado lugar a un aumento de complicaciones asociadas. Los profesionales de la salud son ahora más conscientes del impacto de ciertas complicaciones prevenibles, especialmente la infección de la herida quirúrgica (IHQ), cosa que ha provocado un aumento de los esfuerzos para reducir su incidencia. Se han descrito factores de riesgo generales para las IHQ. No obstante, el rol del estado neurológico y del traumatismo no se han analizado específicamente. Además, el impacto de las IHQ en los resultados clínicos tras la cirugía de deformidad espinal del adulto (DEA) aún no está claro. El objetivo de esta tesis doctoral es revisar los factores de riesgo de la IHQ en la cirugía del raquis así como su impacto sobre el resultado final. Se centra principalmente en el diagnóstico (traumático vs. degenerativo) y el estado neurológico (Lesión medular LM o mielopatía MP) como predictores de la IHQ. También informa de las morbilidades y los costes asociados y evalúa los resultados quirúrgicos después de una IHQ. La National Inpatient Survey (NIS) y la base de datos del Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) se usaron para analizar la infección en la cirugía cervical primaria. Mediante un análisis multivariante, se analizaron los posibles factores de riesgo incluyendo el trauma y la lesión neurológica. Luego se procedió a un análisis de costes. La base de datos del European Spine Study Group (ESSG) sirvió para evaluar su impacto sobre los resultados funcionales y clínicos en pacientes con fusión posterior para la DEA mediante la comparación de cohortes emparejadas. Un total de 1.247.281 (NIS) y 5.540 (TJUH) pacientes cumplieron los criterios de inclusión. La incidencia de la IHQ fue de 0.73% (NIS) y 1.75% (TJUH). Aumentó progresivamente desde 0,52% en pacientes sin MP hasta 1,97% en el grupo con LM traumática en la muestra del NIS y desde 0,88% a 5,54% en TJUH. Hubo diferencias significativas en las tasas de IHQ entre muestras. El estado neurológico (Odds Ratio [OR] 1,69, p<.0001) y el trauma (OR 1.30, p=.0003) fueron asociados a IHQ en la muestra del NIS. En la muestra del TJUH, solo el trauma (OR 2.11, p=.03) era significativo cuando se tuvieron en cuenta las otras comorbilidades. Los costes de la infección variaron entre los grupos diagnósticos y alcanzaron $184060 en el grupo LM traumática. Los pacientes con IHQ utilizaron con más frecuencia las instituciones especializadas al alta. Se identificaron 444 pacientes con DEA tratados quirúrgicamente y con más de 2 años de seguimiento. 20 padecieron una IHQ aguda y fueron emparejados a 60 controles. No se observaron diferencias basales entre grupos tanto en variables radiológicas como calidad de vida. Los pacientes con IHQ tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada y más complicaciones mecánicas. La infección se asoció a más complicaciones y revisiones no relacionadas. La corrección de la deformidad se mantuvo indiferentemente de la infección a lo largo del seguimiento. Hubo una muerte relacionada con IHQ. Los pacientes con IHQ presentaban peor calidad de vida al año y tenían menos probabilidades de experimentar mejoría. Sin embargo, no se registraron diferencias significativas a partir del año. Como conclusión, tanto el diagnóstico primario (trauma vs. degenerativo) como el estado neurológico (MP o LM) son predictores de la IHQ en cirugía cervical. La infección afecta significativamente el primer año después de la cirugía de la DEA, se asocia con más complicaciones, revisiones no relacionadas y peor calidad de vida. Sin embargo, su impacto negativo parece diluirse en el segundo año.

Over the last decade there has been a significant increase in volume of spinal surgeries performed as well as in medical and surgical complexity of patients. This was accompanied by an increased overall morbidity and volume of complications. At the same time, health care professionals have become more aware of the impact of specific preventable complications such as surgical site infections (SSI) and huge efforts have been directed to reduce SSI incidence. Although the general risk factors for SSI have been discussed, the relationship of neurologic status and trauma to SSI has not been explicitly explored. In addition, the direct and indirect impact of deep SSI on surgical outcomes especially after adult spinal deformity (ASD) surgery is still unclear. The aim of this doctoral thesis is to review the risk factors for developing a SSI after spine surgery, as well as how SSI affects clinical outcome. It mainly focuses on diagnosis (Traumatic vs. Degenerative) and neurological status (Spinal Cord Injury SCI or Myelopathy MP) as predictors for SSI. It also reports the associated morbidities and costs of SSI and evaluates the surgical outcomes after SSI. The National Inpatient Survey (NIS) and the Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) databases were probed to analyse infection in patients with primary cervical surgery. Using a multivariate analysis, all interplaying comorbidities and risk factors have been. A subsequent resource utilization analysis has been done. The European Spine Study Group (ESSG) prospective database was used to study the functional and clinical outcomes of SSI in patients with posterior fusion for Adult Spinal Deformity (ASD) through the comparison of matched cohorts. Readmissions, reoperations, deformity correction and fusion rates were also studied. A total of 1,247,281 and 5,540 patients met inclusion criteria in the NIS and TJUH databases respectively. SSI incidence was 0.73% (NIS) versus 1.75% (TJUH). It increased steadily from 0.52% in patients without MP to 1.97% in the traumatic SCI group in the NIS data and from 0.88% to 5.54% in the TJUH. Differences between diagnostic groups and cohorts reached statistical significance. SSI was predicted significantly by neurological status (odds ratio [OR] 1.69, p<.0001) and trauma (OR 1.30, p=.0003) in the NIS data. Other significant predictors included: approach, number of levels fused, female gender, black race, medium size hospital, rural hospital, large hospital, western US hospital and Medicare coverage. In TJUH, only trauma (OR 2.11, p=.03) reached significance when accounting for comorbidities. Costs of infection varied among diagnostic groups and summed $184060 in the SCI group. Patients with SSI were also more likely to be discharged to specialized institutions. 444 surgical ASD patients with more than 2 years of follow-up were identified. 20 sustained an acute SSI and 60 controls were accordingly matched. No differences were observed between groups in preoperative radiological and HRQoL variables confirming comparable groups. SSI patients had longer hospital stay and more mechanical complications including proximal junctional kyphosis. Infection was associated with more unrelated complications and revisions. Deformity correction was maintained equally at the different time intervals. One death was related to SSI. SSI patients had worse overall HRQoL status at 1 year and were less likely to experience improvement. However, no significant differences were recorded thereafter. As a conclusion, both primary diagnosis (trauma vs. degenerative) and neurologic status (MP or SCI) were found to be strong and independent predictors of SSI in cervical spine surgery. Also, SSI significantly affects the first postoperative year after posterior ASD surgery. It is associated with more complications, unrelated revisions, and worst quality of life. However it's negative impact seems to be diluted by the second postoperative year.