Análisis de la supervivencia competitiva en pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello

Abstract

El paciente con carcinoma escamoso de cabeza y cuello cuenta con un riesgo importante de mortalidad competitiva derivado de los factores de riesgo (principalmente tabaco y alcohol) compartidos entre el tumor índice y la aparición de segundas neoplasias y enfermedades crónicas potencialmente letales. El análisis de la supervivencia mediante el método de riesgos competitivos permite el cálculo de la incidencia acumulada de múltiples eventos de desenlace simultáneamente, por lo que proporciona estimaciones de la probabilidad neta de mortalidad por distintas causas. Además, los pacientes que sobreviven cierto tiempo desde el diagnóstico del tumor precisan de un ajuste de la probabilidad de supervivencia, pues su pronóstico mejora transcurrido ese tiempo. Este ajuste es posible gracias al estudio de la supervivencia dinámica mediante el cálculo de la supervivencia condicional. En el presente estudio se realizó un análisis de la supervivencia competitiva en 4.823 pacientes de una base de datos oncológica del Hospital de Sant Pau con carcinoma escamoso de cabeza y cuello y con un seguimiento mínimo de un año. Se obtuvo una estimación de la incidencia acumulada de mortalidad relacionada con el tumor índice, con segundas neoplasias de cabeza y cuello, con segundas neoplasias no cabeza y cuello y no relacionada con el cáncer en función de las variables edad, sexo, estadio, Karnofsky, tratamiento, localización del tumor índice y consumo de tóxicos. El impacto de estas variables sobre los diferentes tipos de mortalidad se estudió mediante un análisis multivariante de Fine-Gray. De manera similar se estudió el impacto del estatus VPH sobre la mortalidad competitiva en pacientes con carcinoma de orofaringe. Adicionalmente se estimó la supervivencia condicional, global y específica, de los pacientes de la cohorte general. La mortalidad relacionada con el tumor siguió un patrón asintótico, con una incidencia acumulada a los 5 años del 30.6% y a los 25 años del 32.8%. La mortalidad relacionada con segundos cánceres de cabeza y cuello, con segundas neoplasias no cabeza y cuello, y no relacionada con el cáncer siguió un patrón lineal, incrementándose un 0.5% anual. Los resultados del estudio multivariante mostraron que la la mortalidad por el tumor índice se relacionó significativamente con todas las variables incluidas excepto el sexo y consumo de tóxicos. La mortalidad por segundo cánceres primarios de cabeza y cuello se relacionó con el estadio, localización del tumor índice, edad y consumo de tóxicos. La mortalidad por segundos cánceres primarios no cabeza y cuello se relacionó con la localización del tumor índice, edad, sexo y consumo de tóxicos. La mortalidad no relacionada con el cáncer se relacionó con todas las variables incluidas en el análisis excepto con el estadio. En pacientes con carcinoma de orofaringe se demostró una fuerte influencia del estatus VPH sobre la mortalidad relacionada con el tumor índice y con segundos cánceres primarios, pero no sobre la mortalidad no relacionada con el cáncer. El análisis de supervivencia condicional, global y específica, mostró una mejoría del pronóstico durante los 3 primeros años sobrevividos. El cáncer escamoso de cabeza y cuello es especialmente sensible al padecimiento de mortalidad por causas competitivas; en la presente serie casi la mitad de los fallecimientos fueron por causas no relacionadas con el tumor índice. El incremento de la supervivencia específica que proporcionan los nuevos tratamientos multimodales en el cáncer de cabeza y cuello, junto con el envejecimiento y subsecuente aumento de las morbilidades de la población, condicionan un escenario dónde el estudio de la mortalidad competitiva y condicional es cada vez más relevante.

Head and neck cancer patients are at high risk of competing mortality because of shared risk factors (alcohol and tobacco) between the index tumor, second primary cancers and other comorbidities. Competing risks survival analysis allows simultaneous estimation of the cumulative incidence of different final events, providing net estimation of mortality by different causes. Patients that survive a number of years after tumor diagnosis experience an improvement in the chance of survival. Such an improvement may be estimated by dynamic survival study using conditional survival analysis. A competing survival analysis was performed on 4,283 patients with head and neck squamous cell carcinoma selected from a tertiary center oncologic database with a minimum follow-up of one year. Index tumor related mortality, second primary cancer mortality and non-cancer related mortality cumulative incidences were estimated depending on covariates sex, age, stage, Karnofsky, treatment modality, index tumor location and substance abuse. A Fine-Gray multivariate analysis was used to assess the impact of these covariates on each group of mortality. VPH status impact on competing survival on patients with oropharynx carcinomas was assessed as well. Finally, conditional global and specific survival on the whole cohort was estimated. Index tumor related mortality followed an asymptotic pattern, with a 5 and 25 year cumulative incidence of 30.6% and 32.8% respectively. Second primary head neck and non-head and neck cancer mortality and non-cancer related mortality followed a linear pattern, increasing 0.5% per year. Multivariate analysis showed that index tumor mortality was significantly related with all the covariates included except for sex and substance abuse. Second primary head and neck cancer mortality was related with stage, location, age and substance abuse. Second primary non-head and neck cancer mortality was related with index tumor location, age, stage and substance abuse. Non-cancer related mortality was related with all covariates included in the study except for the index tumor stage. A strong impact of VPH-status on index tumor related mortality and second cancer mortality was found in oropharynx carcinoma patients, but not for non-cancer related mortality. Conditional specific and global survival analysis showed an improvement on prognosis over the first 3 years after diagnosis. Head and neck cancer patients are at high risk for competing mortality; in this cohort almost half of the deaths were not related with the index tumor. Improvement in specific survival due to new multimodal treatments in head and neck cancer, as well as the increase in morbidity prevalence secondary to population ageing, is leading to a new scenario where competing and conditional mortality assessment is becoming much more relevant.