Impacto de la forma de presentación de la sepsis grave extrahospitalaria. Implicaciones en la detección, manejo terapéutico y evolución clínica

Abstract

La incidencia de sepsis en España es de 200 casos/100.000 habitantes /año y cerca de 50 casos adquiridos extrahospitalariamente /100.000 habitantes /año requieren el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La evolución y el uso de recursos sanitarios en la sepsis grave de adquisición extrahospitalaria (SGAE) está influenciada por factores no modificables (por ejemplo, foco de infección, microorganismo causal, características del paciente) y por factores tiempo-dependientes modificables, principalmente el control precoz del foco infeccioso y la resucitación hemodinámica. El retraso o las medidas inapropiadas de resucitación hemodinámica o control del foco infeccioso están fuertemente ligadas al incremento en la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. La heterogeneidad en la forma de presentación de la sepsis de adquisición extrahospitalaria puede provocar dificultades en su detección, retrasos en la aplicación de las medidas terapéuticas e incrementos en la mortalidad. En nuestro estudio analizamos cómo la forma de presentación de la SGAE afecta al manejo de estos pacientes en nuestro Servicio de Urgencias. Nuestro objetivo principal fue determinar el efecto de la ausencia de hipotensión arterial inicial en el manejo en el Servicio de Urgencias y su impacto en la evolución. Nuestro estudio observacional prospectivo recogió datos de todos los pacientes según los criterios vigentes de Sepsis-2 para sepsis grave que se presentaron en nuestro Servicio de Urgencias entre el 1 de Marzo y el 31 de Agosto durante tres años consecutivos (2008, 2009 y 2010). El estudio tuvo lugar en un hospital universitario con 320 camas de agudos y 14 camas en la Unidad de Cuidados Intensivos, que da cobertura a una población de 250.000 habitantes. Los pacientes fueron sometidos a las recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaign para su manejo terapéutico. Los investigadores desarrollamos una “Cadena de la Supervivencia de la Sepsis Grave” utilizando estas recomendaciones de forma práctica para el manejo terapéutico de la sepsis. Incluimos a todos los pacientes con edad superior a 18 años que se presentaron en nuestro Servicio de Urgencias con una SGAE que desarrollaron disfunción aguda de órgano o presentaron concentraciones de lactato > 2 mmol/L. Durante los 18 meses que duró el periodo de estudio, un total de 3856 pacientes ingresaron en el Hospital después de haber sido atendidos en Urgencias por alguna infección de adquisición extrahospitalaria; 321 (8,3%) presentaron disfunción de algún órgano y/o niveles elevados de lactato, y 153 (4% del total) fueron tributarios de todas las medidas de resucitación hemodinámica y control de foco. La mortalidad hospitalaria fue del 41,2%. A su llegada a Urgencias, 57 pacientes (37,2%) presentaban hipotensión arterial de inicio. Los pacientes hipotensos tenían cifras de lactato iniciales más altas y el manejo fue diferente en función de la presencia o no de hipotensión arterial. Los pacientes hipotensos recibieron antes las intervenciones terapéuticas respecto los normotensos, presentando menores tiempo - puerta realización hemocultivos, tiempo-puerta administración antibiótico, tiempo-puerta resucitación hemodinámica con fluidoterapia y tiempo-puerta administración de noradrenalina y eso repercutió en la supervivencia. El manejo de los pacientes durante su estancia en Urgencias se vio afectado por la forma de presentación. Los pacientes que presentaron mayor supervivencia fueron los que presentaron menores tiempos puerta – intervención terapéutica. Detectamos retraso en el tiempo de administración del antibiótico en pacientes no hipertensos a su llegada a Urgencias. En el estudio multivariado el tiempo puerta-antibiotico fue el único factor modificable asociado a la mortalidad.

The incidence of Sepsis in Spain is over 200 cases/100,000 inhabitants/year and about 50 cases of Community-Onset Sepsis/100,000 inhabitants/year require admission to Intensive Care units (ICU). Outcomes and use of healthcare resources for Community-Onset Sepsis are influenced both by factors that cannot be modified (e.g., infection site, causal microorganism, patient characteristics) and by other time-dependent factors that can be modified, mainly early appropriate infection control and hemodynamic resuscitation. Delayed or inappropriate resuscitation or infection-control measures are strongly associated with increased morbidity and mortality. The heterogeneous clinical presentation of Community-Onset Sepsis can make it difficult to detect, delaying the application of therapeutic measures and increasing mortality. We analyzed how the clinical presentation affects the management of patients with Community-Onset Sepsis in our Emergency Department. Our main objective was to determine the effect of the absence of initial hypotension on Emergency Department management and its impact on clinical outcome. This prospective observational study collected data from all patients fulfilling the sepsis-2 criteria for severe sepsis presenting at our Emergency Department between March 1 and August 31 in three consecutive years (2008, 2009, and 2010). The study took place in a university hospital with 320 acute beds and 14 ICU beds that provides care for a population of 250,000 inhabitants. Patients were managed according to Surviving Sepsis Campaign recommendations. The investigators developed a resuscitation chain for sepsis, which was used to disseminate general recommendations for sepsis management. We included all patients aged >18 years who presented at our Emergency Department with an acute community-onset infection who developed acute organ dysfunction or lactate concentrations above 2 mmol/L. During the 18 months comprising the study period, a total of 3856 patients were admitted to the hospital after being attended at the Emergency Department for acute community-onset infections; 321 (8.3%) had acute organ dysfunction and/or elevated lactate concentrations, and 153 (4.0% of the total) of these were eligible for all resuscitation measures. Hospital mortality was 41.2%. On presentation at the Emergency Department, 57 (37.2%) patients had hypotension. Hypotensive patients had higher initial lactate concentrations. Patients were managed differently in function of whether they had hypotension. Hypotensive patients received interventions earlier than those who were not hypotensive: door-to-culture time, door-to-antibiotic time, door-to-fluid resuscitation time, and door-to-noradrenaline time were shorter in hypotensive patients. Patients’ management during their stay in the emergency department was affected significantly with delayed administration of therapeutic measures. Patients who survived had shorter door-to-culture time, door-to-antibiotic time, door-to-fluid resuscitation time, and door-to-noradrenaline time than those who died in the hospital. We found that the time to administration of empirical antibiotics was delayed in patients with Community-Onset Severe Sepsis who were not hypotensive at admission to the emergency department. In the multivariate study, time-to-antibiotic administration was the only modifiable factor associated with mortality.