Predictive biomarkers of hypercalciuria in patients with permanent postsurgical hypoparathyroidism. Clinical implications

Abstract

La hipercalciuria es un efecto adverso del tratamiento de los pacientes con hipoparatiroidismo postquirúrgico que puede provocar litiasis renal, nefrocalcinosis e insuficiencia renal. La recogida de orina de 24 horas para detectar hipercalciuria suele considerarse un método poco fiable.

El objetivo del estudio fue buscar biomarcadores predictores de hipercalciuria en pacientes con hipoparatiroidismo postquirúrgico que recibían tratamiento con suplementos de calcio y calcitriol.

Realizamos un estudio prospectivo transversal en un entorno clínico hospitalario ambulatorio. Se incluyeron 42 pacientes consecutivos estables afectos de hipoparatiroidismo postquirúrgico que eran tratados con suplementos orales de calcio y calcitriol y 17 controles adultos sin hipoparatiroidismo. La variable principal fue la hipercalciuria, definida como una excreción urinaria de calcio superior a 300 mg/24 horas.

Resultados: como era de esperar, de las variables comparadas entre los controles y los pacientes, sólo aquellas relacionadas con el estado de hipoparatiroidismo mostraron diferencias estadísticamente significativas (suplementos de calcio, dosis de calcitriol, hormona paratiroidea sérica y excreción urinaria de calcio). Los pacientes sin hipercalciuria (n=26) vs. aquéllos con hipercalciuria (n=16) tuvieron niveles menores de 1,25-dihidroxivitamina D sérica (32,4+11,7 pg/ml vs. 45,8+9,3 pg/ml; p<0,001), así como de calcio sérico corregido por la albúmina (8,42+0,46 mg/dl vs. 8,73+0,48 mg/dl; p:0,047), y una concentración similar de hormona paratiroidea sérica (12,5+5,4 pg/ml vs. 11,2+7,4 pg/ml; p:ns). En el análisis de regresión lineal múltiple se apreció una relación independiente y estadísticamente significativa entre la 1,25-dihidroxivitamina D y la excreción urinaria de calcio (B= 7,566+1,679; p<0,001). Un valor de punto de corte en 33,5 pg/ml de la 1,25-dihidroxivitamina D sérica para predecir la ausencia de hipercalciuria tuvo un 100% de sensibilidad y un 65,4% de especificidad, con un área bajo la curva ROC de 0,829. Ningún paciente con un nivel sérico de 1,25-dihidroxivitamina D inferior a 33,5 pg/ml tuvo hipercalciuria, cualquiera que fuese el nivel de calcio sérico corregido por la albúmina.

Cinco pacientes con hipercalciuria, un calcio sérico corregido por la albúmina superior a 8,5 mg/dl y un nivel de 1,25-dihidroxivitamina D superior a 33,5 pg/ml fueron tratados mediante reducción en las dosis de los suplementos de vitamina D3 y calcitriol, sin añadirles diuréticos tiazídicos. En todos ellos se normalizó la excreción urinaria de calcio al tiempo en que los niveles séricos de 1,25-dihidroxivitamina D descendieron por debajo de 33,5 pg/ml.

Conclusiones: la concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D es un biomarcador útil para predecir la ausencia de hipercalciuria en los pacientes con hipoparatiroidismo postquirúrgico permanente que reciben tratamiento con suplementos orales de calcio y calcitriol. La determinación del 1,25-dihidroxivitamina D permite restringir la medición de la excreción urinaria de calcio en 24 horas a los pacientes con valores séricos de 1,25-dihidroxivitamina D sérico por encima de 33,5 pg/ml.

Proponemos un algoritmo basado en la monitorización de los niveles séricos de 1,25-dihidroxivitamina D que puede mejorar el manejo clínico de los pacientes con hipoparatiroidismo postquirúrgico en tratamiento con suplementos orales de calcio y calcitriol.

Hypercalciuria is an adverse event of postsurgical hypoparathyroidism treatment which can lead to nephrolithiasis, nephrocalcinosis and renal insufficiency. The collection of 24-hour urine is often considered an unreliable method to detect hypercalciuria.

The objective of the study was to find useful predictive biomarkers of hypercalciuria in patients with permanent postsurgical hypoparathyroidism receiving treatment with oral calcium and calcitriol supplements.

We performed a prospective cross-sectional study in an outpatient hospital clinical setting. A total of 42 consecutive stable patients with postsurgical hypoparathyroidism taking oral calcium and calcitriol supplements, and 17 adult controls without hypoparathyroidism, were included. The main outcome measure was hypercalciuria, defined as 24-hour urine calcium above 300 mg.

Results: As expected, of the variables compared between controls and patients, only those that were related to the hypoparathyroid condition showed significant differences (calcium supplements, calcitriol dosage, serum parathyroid hormone, and urinary calcium excretion). Patients without hypercalciuria (n=26) vs. those with hypercalciuria (n=16) had lower levels of serum 1,25-dihydroxyvitamin D (32.4+11.7 pg/ml vs. 45.8+9.3 pg/ml; p<0.001), lower albumin-corrected serum calcium (8.42+0.46 mg/dl vs. 8.73+0.48 mg/dl; p=0.047), and similar serum parathyroid hormone levels (12.7+5.4 pg/ml vs. 11.2+7.4 pg/ml; p:ns). Multiple linear regression analysis showed a significant independent relationship between 1,25-dihydroxyvitamin D and urinary calcium excretion (B= 7.566+1.679; p<0.001). A cut-off value of 33.5 pg/ml for serum 1,25-dihydroxyvitamin D to predict the absence of hypercalciuria had 100% sensitivity and 65.4% specificity, and the area under the ROC curve was 0.829. No patients with serum 1,25-dihydroxyvitamin D under 33.5 pg/ml presented hypercalciuria, regardless of the level of albumin-corrected serum calcium.

Five patients with hypercalciuria, albumin-corrected serum calcium level above 8.5 mg/dl, and serum levels of 1,25-dihydroxyvitamin D above 33.5 pg/ml, were treated by having their vitamin D3 supplements and calcitriol doses reduced, without thiazide diuretics being added. They normalized their urinary calcium excretion, and their serum 1,25-dihydroxyvitamin D levels were simultaneously lowered to less than 33.5 pg/ml.

Conclusions: Serum 1,25-dihydroxyvitamin D is a useful biomarker to predict the absence of hypercalciuria in patients with permanent postsurgical hypoparathyroidism who are receiving treatment with oral calcium and calcitriol supplements. The measurement of serum 1,25-dihydroxyvitamin D will permit us to limit the measurement of 24-hour urine calcium to those patients with serum levels of 1,25-dihydroxyvitamin D above 33.5 pg/ml.

We propose an algorithm based on the monitorization of serum 1,25-dihydroxyvitamin D that will improve the clinical management of patients with postsurgical hypoparathyrodism that are receiving supplementary treatment.