Seguiment de gestants portadores de pesari cervical mitjançant ecografia 2D i 3D

Abstract

Hipòtesi L’ecografia transvaginal pot identificar els canvis que el pesari exerceix sobre el cèrvix uterí i aquests canvis es podrien correlacionar amb el risc de part prematur (PP) <34 setmanes d’amenorrea (SA) i d’esdeveniments perinatals adversos severs. Objectius Avaluar múltiples variables cervicals, obtingudes mitjançant ecografia transvaginal en dues (2D) i tres dimensions (3D), abans i després de la inserció del pesari cervical, amb l’objectiu de comprendre els mecanismes d’acció del pesari i obtenir millors eines predictores de PP i esdeveniments adversos perinatals. Mètodes Estudi de cohorts prospectiu, a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, on es van mesurar diversos paràmetres cervicals en gestants amb longitud cervical (LC) curta comparant-los amb un grup control amb LC normal. Els paràmetres avaluats eren: LC, angles cervicouterins (UCA), índexs de consistència cervical (CCI i CLCI), volum cervical (V) i els índexs vasculars. Tots ells van ser revaluats immediatament després de la inserció del pesari i 4-6 setmanes després. Una nova variable va ser descrita, anomenada angle intersegmentari (ISA), amb l’objectiu de millorar la detecció de canvis en almenys un dels dos UCA i a la vegada, per comprendre la relació entre els eixos cervical i uterí. Els resultats gestacionals van ser registrats per determinar la capacitat de predicció de PP<34SA i esdeveniments perinatals adversos, de les variables estudiades. Resultats Trenta-tres pacients amb LC curta i 24 controls van ser inclosos. En el moment d’inclusió, es van trobar diferències significatives: en el grup pesari, la LC era més curta, els UCA més obtusos, l’ISA més agut, el V inferior i la consistència cervical inferior que en els controls. Immediatament després del pesari, no es van observar efectes significatius en els índexs vasculars o en l’escala de grisos; no obstant, la LC va augmentar, els UCA es van tornar més aguts, l’ISA més obtús i el CLCI va millorar. Tots aquests paràmetres modificats pel pesari van esdevenir predictors de PP<34SA i esdeveniments perinatals adversos. La LC i l’A-UCA eren els millors paràmetres predictors amb una àrea sota la corba ROC de 0.88 i 0.87, respectivament. Després de 4-6 setmanes, l’ISA i el CLCI, en les pacients amb pesari, eren les úniques variables que seguien significativament modificades respecte al seu estat basal. Cap de les variables mostrava canvis significatius en les pacients control. Quan es va comparar l’evolució entre grups, es va veure com amb el pas del temps, la LC havia disminuït en les gestants control (-2.56 mm) mentre que en les gestants pesari, la LC havia augmentat (1.47 mm). Amés, l’ISA havia augmentat en les pacients amb pesari (11.25°) mentre que havia disminuït en els controls (-4.31°). Aquestes tendències inverses en la LC i en l’ISA van resultar estadísticament significatives (p=0.006 i p=0.044, respectivament). L’ecografia transvaginal va detectar 4 participants en les quals el pesari no es trobava correctament inserit (12.9%). Conclusions El pesari cervical redueix ambdós UCA i incrementa l’ISA; en conseqüència, corregeix l’angulació cervical per mitjà de la subjecció i elevació de l’OCI i el segment uterí. Addicionalment, el pesari ofereix suport estructural al cèrvix i per tant incrementa la consistència cervical i estabilitza la LC. Aquests canvis permeten predir i reduir el risc de PP<34SA i esdeveniments perinatals adversos. L’ecografia transvaginal s’hauria de realitzar de forma rutinària, després de la inserció d’un pesari cervical, per verificar el seu correcte emplaçament. Els nostres resultats informen de quin pesari té més possibilitats de ser efectiu o si pel contrari, caldria utilitzar tractaments alternatius o complementaris. Calen més estudis per poder avaluar la utilitat d’aplicar tractaments alternatius o addicionals. Els nostres resultats podrien ser considerats a l’hora de dissenyar aquest tipus d’estudis.

Hypothesis Transvaginal ultrasound can identify the changes exerted on the cervix by the cervical pessary and these changes may correlate to the risk of spontaneous preterm birth (sPTB) at <34 weeks of gestation (WG) and severe adverse perinatals outcomes (APO). Objective To evaluate multiple cervical characteristics assessed by two-dimensional (2D) and three-dimensional (3D) ultrasound before and after placement of a cervical pessary to ascertain its mechanism of action and provide better predictive and follow-up tools. Methods In this prospective cohort study conducted at Vall d’Hebron Universitary Hospital, we assessed the cervical characteristics in patients with short cervical length (CL) and compared them with matched controls with normal CL. The variables evaluated were: CL, uterocervical angles (UCA), cervical consistency indices (CCI and CLCI), cervical volume (V) and vascular indices. All variables were re-assessed immediately after pessary placement in pessary carriers and 4 to 6 weeks later in all participants. A novel variable termed intersegmentary angle (ISA) was described to estimate relative uterocervical orientation and improve the detection of minor changes in at least one UCA. Pregnancy outcomes were recorded in order to determine the predicitive capacity of these variables for sPTB at <34 WG and severe adverse perinatals outcomes. Results Thirty-three study patients with short CL and 24 controls were enroled. At the time of enrolment, gestational age (GA) and maternal baseline characteristics did not differ between groups; however, significant differences were found in some cervical baseline variables: in the study group, CL was shorter, UCA wider, ISA more acute, V smaller and cervical consistency softer. Immediately after pessary placement, no significant effect was observed in vascular indices or mean grey scale (MG); however, CL increased, UCA were more acute, ISA was greater and cervical length consistency index (CLCI) improved; being all of them predicitive for sPTB at <34WG and severe APO. CL and A-UCA after pessary placement were the best predictive parameters with an area under de ROC curve of 0.88 and 0.87, respectively. After 4-6 weeks, P-UCA, ISA and CCI were the only variables that had persisted significantly modified since the baseline examination in the study group. No significant changes in any of the cervical characteristics were observed in controls. When the magnitude of change in cervical variables was compared over time between controls and the study group, median CL had increased in the study group (1.47 mm) while it had shortened in the control group (-2.56 mm). Additionally, ISA had widened in the study group (11.25°) while it had decreased in controls (-4.31°). These inverse trends in CL and ISA were statistically significant (p=0.006 and p=0.044, respectively). Cervical ultrasound assessment after pessary insertion allowed to detect 4 participants where the pessary was not correctly placed around the cervix (12.9%). Conclusions Cervical pessary reduces both UCA and increases ISA; consequently, the pessary corrects cervical angulation by pushing the cervix up towards the uterus and maintaining the cervix aligned to the uterine axis, which leads to reduced cervical tissue stretch. Additionally, pessary stabilises the cervical structure by increasing cervical consistency and avoiding cervical shortening. All these changes led to a lower risk of sPTB and severe APO. Transvaginal ultrasound after pessary insertion should be always performed in order to ascertain its correct placement around the cervix. Our results help to better understand in which patients the pessary is more likely to be successful or if contrarily, alternative or additional treatments should be considered. Further research is needed to assess the effectivity of applying alternative, sequential or additional treatments to reduce prematurity and our results should be considered when designing such studies.