Aportes al entendimiento de la cardiomiopatía chagásica: electrocardiografía, ecocardiografía y biomarcadores

Abstract

Antecedentes: La enfermedad de Chagas (ECh) es una causa importante de falla cardíaca (FC) en países endémicos. Aunque la asociación entre la ECh y las alteraciones cardíacas (estadio B o más) se ha informado ampliamente, dicha información es cuestionada por los diferentes diseños, el tamaño de muestra y la calidad de los estudios. Asimismo, actualmente no es posible predecir qué pacientes desarrollarán la forma clínica de la enfermedad o permanecerán asintomáticos. En efecto, pocos estudios han caracterizado la transición ecocardiográfica de la forma indeterminada de la ECh a la CMCh, y menos aún el límite establecido para diferenciar la fase asintomática del deterioro del miocardio y la identificación de biomarcadores de infección, patogénesis y progresión a cardiomiopatía. Objetivo general: Cuantificar la morbilidad de la enfermedad cardíaca de Chagas a nivel poblacional y evaluar parámetros ecocardiográficos y biomarcadores cardiovasculares que permitan distinguir la severidad de la CMCh. Métodos: Se realizaron tres trabajos de investigación. Una revisión sistemática metaanalítica, que permitió sintetizar la evidencia científica disponible sobre la prevalencia de alteraciones electrocardiográficas (ECGs) generales y específicas en pacientes seropositivos y seronegativos para ECh a nivel poblacional. Dos estudios de corte transversal analíticos, uno que caracterizó múltiples parámetros ecocardiográficos, incluyendo el speckle-tracking (ST) y los niveles de NT-proBNP en pacientes con diferentes estadios de CMCh e identificó los puntos de corte de cambios tempranos en estos parámetros (estadio A vs. B, C, D) y el otro estudio examinó el valor diagnóstico de un panel de biomarcadores cardiovasculares para distinguir la severidad de la CMCh. Resultados: La prevalencia general de alteraciones ECGs fue mayor en pacientes con ECh 40.1% (IC del 95% 39.2 a 41.0%) comparada con los no chagásicos 24.1% (IC del 95% 23.5 a 24.7%) (Odds ratio OR=2.78; IC del 95% 2.37 a 3.26). Entre las alteraciones ECGs específicas, la prevalencia del bloqueo completo de rama derecha (BCRD) (OR=4.60; IC del 95% 2.97 a 7.11), el bloqueo fascicular anterior izquierdo (BFAI) (OR=1.60; IC del 95% 1.21 a 2.13), la combinación de RCRD/BFAI (OR=3.34; IC del 95% 1.76 a 6.35), el bloqueo auriculoventricular (A-V) de primer grado (OR=1.71; IC del 95% 1.25 a 2.33), la fibrilación o flutter auricular (OR=2.11; IC del 95% 1.40 a 3.19) y las extrasístoles ventriculares (EV) (OR=1.62; IC del 95% 1.14 a 2.30) fueron más frecuentes en pacientes chagásicos versus no chagásicos. El strain longitudinal global (SLG) del ventrículo izquierdo (VI), la velocidad del flujo de E mitral, el índice de masa del VI y el NT-proBNP identificaron cambios tempranos útiles para distinguir el estadio A vs B, C y D. El AUC-ROC más alto fue para el SLG VI con un punto de corte -20.5% (AUC-ROC 92.88%), el cual mejoró cuando este fue ajustado adicionalmente por NT-proBNP con un punto de corte -20.0% (AUC-ROC 94.44%). En modelos ajustados por edad, sexo, índice de masa corporal y función renal, niveles elevados de Hs-cTnT, NT-proBNP, NGAL y cistatina C mostraron asociación significativa con la severidad de CMCh. La precisión de NT-proBNP y Hs-cTnT para el diagnóstico de severidad de la CMCh fue alta: AUC-ROC de 0.95 y 0.91, respectivamente. Conclusiones: La prevalencia de alteraciones ECGs en pacientes chagásicos a nivel poblacional es del 40.1%, con una frecuencia 2.78 veces mayor en pacientes chagásicos vs. no chagásicos. El SLG VI, la velocidad del flujo de E mitral, el índice de masa del VI, los niveles de NT-proBNP y Hs-cTnT podrían ser variables diagnósticas útiles para identificar el inicio temprano del compromiso del miocardio en pacientes seropositivos para la ECh (distinguir la forma indeterminada de la afectación cardíaca). Sin embargo, estos hallazgos requieren ser confirmados en futuros estudios longitudinales.

Background: Chagas disease (ChD) is an important cause of heart failure in endemic countries. Although the association between ChD and cardiac abnormalities (stage B or more) is widely reported, the information is challenged by the diverse design, sample size and quality of the studies. Likewise, predicting which patients will develop the clinical form of the disease or remain asymptomatic is currently not possible. In fact, few studies have echocardiographycally characterized the transition from the indeterminate form of ChD to CCM, furthermore, cutoffs to differentiate asymptomatic phases from myocardial impairment have not been clearly established and the identification of biomarkers of infection, pathogenesis and progression to cardiomyopathy. General objective: To quantify the morbidity of Chagas heart disease in the general population level and evaluate echocardiographic parameters and cardiovascular biomarkers that allow to distinguish the severity of CCM. Methods: Three research works were carried out. A systematic review and meta-analysis, which allowed us to synthesize the available scientific evidence on the general and specific prevalence of electrocardiographic (ECGs) alterations in seropositive and seronegative patients for ChD in the general population. Two analytical cross-sectional studies were conducted, one study that characterized multiple Echo parameters, including Speckle-tracking and level of NT-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients in different stages of CCM, and identify the best cut-offs in these parameters to distinguish stages A vs B, C and D, and the other study tested the diagnostic value of a panel of cardiovascular biomarkers to differentiate the severity of CCM. Results: Prevalence of overall ECG abnormalities was higher in participants with ChD (40.1%; 95%CI=39.2 to 41.0) compared to non-ChD (24.1%; 95%CI=23.5 to 24.7) (Odds ratio (OR)=2.78; 95%CI 2.37 to 3.26). Among specific ECG abnormalities, prevalence of complete right bundle branch block (RBBB) (OR=4.60; 95%CI 2.97 to 7.11), left anterior fascicular block (LAFB) (OR=1.60; 95%CI 1.21 to 2.13), combination of complete RBBB/LAFB (OR=3.34; 95%CI 1.76 to 6.35), first-degree atrioventricular block (A-V B) (OR=1.71; 95%CI 1.25 to 2.33), atrial fibrillation (AF) or flutter (OR=2.11; 95%CI 1.40 to 3.19) and ventricular extrasystoles (VE) (OR=1.62; 95%CI 1.14 to 2.30) was higher in CD compared to non-CD participants. Left ventricular (LV) Global longitudinal strain (GLS), mitral flow E velocity, LV mass index and NT-proBNP, identified early changes useful to distinguish stages A vs B, C, and D. The highest AUC-ROC was for LV GLS with a cutoff -20.5% (AUC-ROC 92.88%), which improved when it was additionally adjusted by NT-proBNP with a cutoff -20.0% (AUC-ROC 94.44%). In models adjusted for age, sex, body mass index and kidney function, increased levels of Hs-cTnT, NT-proBNP, NGAL) and Cys-c showed significant association with the severity of CCM. The accuracy of NT-proBNP and Hs-cTnT for diagnosis of the severity of CCM was high: AUC-ROC of 0.95 and 0.91 respectively. Conclusions: The prevalence ECG abnormalities in participants with ChD in the general population is 40.1%, with a frequency 2.78 times higher in chagasic vs. non-chagasic patients. LV GLS, mitral flow E velocity, LV mass index, NT-proBNP and Hs-cTnT levels could be useful diagnostic variables to detect the onset of myocardial alterations in seropositive patients for ChD (distinguish the indeterminate form of cardiac involvement). However, these findings require confirmation in future longitudinal studies.