HAL-RAR: ligadura arterial hemorroidal guiada por doppler y reparación recto-anal comparado con la hemorroidectomía excisional para el tratamiento de las hemorroides grado III-IV

Abstract

La patología hemorroidal es una de las causas más frecuentes de consulta en coloproctología. En las fases más avanzadas de la enfermedad el tratamiento es quirúrgico y la técnica más ampliamente utilizada es la hemorroidectomía excisional. El tratamiento quirúrgico presenta una comorbilidad significativa, con el objetivo de disminuirla se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas como el HAL-RAR (Ligadura arterial hemorroidal guiada por Doppler y reparación rectoanal).

Los objetivos del estudio de la presente tesis son determinar de forma prospectiva la eficacia y seguridad del HAL-RAR a corto y medio plazo en el tratamiento de las hemorroides grado III-IV, estudiar el dolor postoperatorio y la resolución de los síntomas hemorroidales mediante el HAL-RAR comparándolo con la hemorroidectomía excisional, determinar la seguridad y eficacia del HAL-RAR en los programas de cirugía ambulatoria de las hemorroides, comparar las tasas de persistencia, recurrencia y morbilidad del HAL-RAR con la hemorroidectomía excisional, estudiar el impacto en la calidad de vida en los pacientes sometidos a HAL-RAR y la hemorroidectomía excisional y determinar la aplicabilidad en la práctica clínica de los resultados obtenidos con ambas técnicas.

Para ello hemos llevado a cabo dos estudios que han sido publicados en revistas internacionales:

1. EL HAL-RAR ES UN PROCEDIMIENTO SEGURO Y EFECTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES. RESULTADOS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO TRAS DOS AÑOS DE SEGUIMIENTO

En 2016 realizamos un estudio prospectivo en el que se incluyó a 30 pacientes intervenidos entre Junio de 2012 y Junio de 2014 con enfermedad hemorroidal grado II-IV. 29 (96.6%) pacientes se recuperaron sin observarse complicaciones postoperatorias. Un paciente presentó necrosis de uno de los paquetes hemorroidales, por lo que fue reintervenido de forma urgente realizándose una hemorroidectomía excisional (Complicación grado III-a de la clasificación de Dindo-Clavien). El paciente fue dado de alta a las 48 horas de la segunda reintervención sin presentarse otras complicaciones. Ningún paciente fue reintervenido por hemorragia postoperatoria y la mortalidad en nuestra serie fue nula. 2. ESTUDIO PROSPECTIVO Y ALEATORIZADO COMPARANDO EL HAL-RAR CON LA HEMORROIDECTOMÍA EXCISIONAL Se incluyeron todos los pacientes valorados de forma consecutiva entre Marzo de 2014 y Octubre de 2015, con patología hemorroidal grado II y IV de la clasificación de Goligher, con síntomas hemorroidales refractarios a tratamiento médico. Con éste estudio concluimos que el HAL-RAR es una técnica eficaz y segura, con buenos resultados a corto y medio plazo (26 meses) para el tratamiento de la patología hemorroidal grado III y IV. El HAL-RAR causa un dolor postoperatorio menos intenso y menos duradero que la hemorroidectomía excisional. Además el HAL-RAR consigue una resolución de los síntomas hemorroidales más temprana y con menos molestias postoperatorias, especialmente si el síntoma principal es la rectorragia. Debido al menor dolor postoperatorio y a la ausencia de complicaciones severas, el HAL-RAR puede incorporarse en los programas de cirugía ambulatoria de las hemorroides grado III y IV. El HAL-RAR presenta una tasa de persistencia, recurrencia y morbilidad postoperatoria similar a la hemorroidectomía excisional a los 15 meses de seguimiento. El HAL-RAR consigue una mejoría en todas las esferas de la calidad de vida que se mantiene tras un año de la intervención, la mejoría en la calidad de vida es similar a la que se consigue con la hemorroidectomía excisional. Los estudios realizados en nuestro centro nos han permitido modificar nuestro algoritmo terapéutico de la patología hemorroidal para incorporar el HAL-RAR como técnica de elección para la mayoría de casos de hemorroides grado III y algunos casos de hemorroides grado IV.

Hemorrhoidal disease is one of the most frequent causes of consultation in coloproctology. In the advanced stages of the disease, the treatment is surgical and the most widely used technique is the excisional hemorrhoidectomy. Surgical treatment presents a significant comorbidity, with the aim of reducing it, minimally invasive techniques have been developed, such as HAL-RAR (Doppler-guided hemorrhoidal arterial ligation and rectoanal repair). The objectives of the study are to prospectively determine the efficacy and safety of HAL-RAR in the short and medium term in the treatment of grade III-IV hemorrhoids, to study postoperative pain and the resolution of hemorrhoidal symptoms with HAL-RAR comparing it with the excisional hemorrhoidectomy, determine the safety and efficacy of the HAL-RAR in the ambulatory surgery programs of the hemorrhoids, compare the rates of persistence, recurrence and morbidity of the HAL-RAR with the excisional hemorrhoidectomy, study the impact on quality of life in patients undergoing HAL-RAR and excisional hemorrhoidectomy and determine the applicability in clinical practice of the results obtained with both techniques. For this we have carried out two studies that have been published in international journals: 1. HAL-RAR IS A SAFE AND EFFECTIVE PROCEDURE FOR THE TREATMENT OF HEMORRHOIDS. RESULTS OF A PROSPECTIVE STUDY AFTER TWO YEARS OF FOLLOW UP In 2016, we conducted a prospective study in which 30 patients operated on between June 2012 and June 2014 with grade II-IV hemorrhoidal disease were included. 29 (96.6%) patients recovered without observing postoperative complications. One patient presented necrosis of one of the hemorrhoidal cushions, so he was reoperated urgently, performing an excisional hemorrhoidectomy (Complication grade III-a of the Dindo-Clavien classification). The patient was discharged 48 hours after the second reoperation without presenting other complications. No patient was reoperated for postoperative hemorrhage and the mortality in our series was zero.

2. PROSPECTIVE AND RANDOMIZED STUDY COMPARING HAL-RAR WITH EXCISIONAL HEMORRHOIDECTOMY All patients consecutively assessed between March 2014 and October 2015, with grade II and IV haemorrhoidal pathology of the Goligher classification, with hemorrhoidal symptoms refractory to medical treatment, were included. With this study we conclude that the HAL-RAR is an effective and safe technique, with good results in the short and medium term (26 months) for the treatment of hemorrhoidal pathology grade III and IV. HAL-RAR causes less intense and shorter postoperative pain than excisional hemorrhoidectomy. In addition, the HAL-RAR achieves a resolution of the hemorrhoidal symptoms earlier and with less postoperative discomfort, especially if rectal bleeding is the main symptom. Due to the lower postoperative pain and the absence of severe complications, the HAL-RAR can be incorporated in the ambulatory surgery programs of grade III and IV hemorrhoids. The HAL-RAR presents a rate of persistence, recurrence and postoperative morbidity similar to excisional hemorrhoidectomy at 15 months of follow-up. The HAL-RAR achieves an improvement in all areas of quality of life that is maintained after one year of the intervention, the improvement in quality of life is similar to that achieved with the excisional hemorrhoidectomy. The studies carried out in our center have allowed us to modify our therapeutic algorithm for hemorrhoidal pathology to incorporate the HAL-RAR as the technique of choice for the majority of cases of grade III hemorrhoids and some cases of grade IV hemorrhoids.