Tratamiento de la sepsis: control del foco de infección

Abstract

Introducción La sepsis, disfunción orgánica que pone en peligro la vida debido a la falta de regulación de la respuesta del huésped a la infección, es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario y una de las primeras causas de mortalidad con una morbilidad asociada muy importante. Dado que estamos delante de un síndrome infeccioso los dos pilares del tratamiento de la sepsis son, por tanto, la administración del antibiótico de manera precoz y adecuada y el drenaje percutáneo o quirúrgico del foco infeccioso si está presente. Objetivos Objetivo principal: Evaluar el impacto de una intervención múltiple de traslación del conocimiento dirigida a mejorar el tratamiento antimicrobiano empírico de la sepsis y el shock séptico en la mortalidad. Objetivos secundarios: 1. Evaluar la frecuencia del control del foco y su implicación en el manejo de los pacientes con sepsis y shock séptico. 2. Analizar el tiempo del control del foco y su impacto en la mortalidad.

Material y métodos Estudio prospectivo, multicéntrico con un diseño antes/después de un Programa Educacional realizado en 99 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) distribuidas por toda España. Se incluyeron consecutivamente todos los pacientes que ingresaban en UCI con diagnóstico de sepsis y shock séptico en los períodos abril-junio 2011, abril-junio 2012 y enero-abril 2013. El programa educativo o intervención se realizó durante un período de 3 meses (enero-marzo 2012). Se registraron datos clínicos y en relación con los tratamientos administrados. El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria. Resultados generales Se incluyeron un total de 3663 pacientes con sepsis o shock séptico: 63.3% hombres, 64 (SD: 15.1) años, 70.1% médicos, 62.4% infecciones comunitarias, APACHE II medio 21.8 (16-27). Completaron los períodos pre-intervención y post-intervención 2628 pacientes (1352 en la fase pre-intervención y 1276 en la post-intervención). El tiempo medio desde el inicio de la sepsis hasta la administración del primer antibiótico fue significativamente más corto en el período post-intervención comparado con el pre-intervención (2.0 (2.7) vs. 2.5 (3.6) horas; p=0.002). La proporción de pacientes que recibieron el tratamiento antibiótico empírico inapropiado disminuyó del 8.9% en el grupo pre-intervención hasta el 6.5% en el post-intervención (p=0.024). La mortalidad hospitalaria global fue del 29.9%, no encontrándose diferencias entre los dos períodos. El 32% de los pacientes precisaron alguna técnica del control del foco; este grupo de pacientes presentaba más edad, mayor proporción de shock y un mayor número de fallos orgánicos en las primeras 6 horas desde el inicio de la sepsis comparado con los pacientes que no precisaban control del foco. Adicionalmente, estos pacientes recibieron un peor tratamiento inicial. El análisis multivariado mostró que los pacientes que precisaron control del foco presentaron una mortalidad menor tanto de UCI como hospitalaria (OR 0.809 [IC 95%, 0.658–0.994]; p=0.044). Realizar el control del foco en las primeras 12 horas desde el diagnóstico de la sepsis no se asoció a menor mortalidad. Conclusiones Un programa educacional multicéntrico realizado a nivel nacional enfocado en la importancia del manejo infeccioso de los pacientes con sepsis se asocia a una reducción en el tiempo de administración del tratamiento antibiótico y también a un aumento de la adecuación; y que presentar un foco infeccioso drenable se asocia a menor mortalidad. Palabras clave: sepsis, shock séptico, antibiótico empírico, desescalamiento, control del foco, mortalidad hospitalaria.

Introduction

Sepsis, a life-threatening organ dysfunction due to dysregulated host response to infection, is common and its incidence seems to be increasing. Sepsis is associated with high morbidity and mortality. Infection control is the cornerstone of treatment, and early appropriate antimicrobial therapy and source control are considered essential aspects of sepsis management.

Objectives Main objective: We aimed to evaluate the impact of a multifaceted educational intervention to improve antibiotic treatment in patients with sepsis and septic shock. Secondary objectives: 1. We aimed to assess the epidemiology of the need for source control and its role in the management of these patients. 2. We hypothesized that delays in source control after onset of sepsis or septic shock would worsen outcome.

Patients and methods We prospectively studied all consecutive patients with sepsis/septic shock admitted to 99 intensive care units (ICUs) throughout Spain in two 4-month periods (before and immediately after the 3-month intervention). We compared process-of-care variables (resuscitation bundle and time-to-initiation, appropriateness, and de-escalation of empirical antibiotic treatment) and outcome variables between the two cohorts. Also, we recorded the need and time for source control technique. The primary outcome was hospital mortality. Results We included 3663 patients (men 63.3%, age 64 (SD: 15.1) years; APACHE II, 21.9 (16-27). A total of 2628 patients were included during the preintervention (n=1352) and post- intervention periods (n=1276). In the postintervention cohort, the mean (SD) time from sepsis onset to empirical antibiotic therapy was lower (2.0 (2.7) vs. 2.5 (3.6) h; p=0.002), the proportion of inappropriate empirical treatments was lower (6.5% vs. 8.9%; p=0.024), and the proportion of patients in whom antibiotic treatment was de-escalated was higher (20.1% vs. 16.3%; p=0.004); the expected reduction in mortality did not reach statistical significance (29.4% in the postintervention cohort vs. 30.5% in the preintervention cohort; p=0.544). A total of 1,173 patients (32%) underwent source control. Compared with patients who did not require source control, patients who underwent source control were older, with a greater prevalence of shock and major organ dysfunction. In addition, compliance with the resuscitation bundle was worse in those undergoing source control. In patients who underwent source control, crude ICU mortality was lower (21.2% vs 25.1%; p=0.010); after adjustment for confounding factors, hospital mortality was also lower (odds ratio, 0.809 [95% CI, 0.658–0.994]; p=0.044). In this observational database analysis, source control after 12 hours was not associated with higher mortality. Conclusions The ABISS intervention reduced the time to antibiotic administration and the proportion of patients in whom antibiotic treatment was de-escalated, thus demonstrating that despite advances in sepsis treatment in recent years, educational interventions can still improve the delivery of care. Despite greater severity and worse compliance with resuscitation bundles, mortality was lower in septic patients who underwent source control than in those who did not. The time to source control could not be linked to survival in this observational database. Key words: sepsis, septic shock, timing of antibiotics, de-escalation, source control, hospital mortality.