Impacto de la comorbilidad y otras variables asociadas al envejecimiento en la estratificación del riesgo hemorrágico y pronóstico del paciente con síndrome coronario agudo

Abstract

El envejecimiento poblacional ha conducido a que los pacientes ancianos representen un gran porcentaje de los ingresos por síndrome coronario agudo en la actualidad, éstos a su vez, presentan un mayor riesgo de complicaciones en forma de eventos isquémicos y hemorrágicos, pese a ello, los ancianos se encuentran escasamente representados en los ensayos clínicos en los que se basan las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

La predicción del riesgo hemorrágico durante el ingreso en este escenario clínico es de gran relevancia, pero las herramientas pronósticas recomendadas actualmente muestran un rendimiento subóptimo en los pacientes de edad avanzada. Los componentes de la valoración geriátrica integral (comorbilidad, discapacidad, fragilidad, desnutrición) se han relacionado con un peor pronóstico en este entorno y podrían resultar útiles en la evaluación del riesgo hemorrágico en estos pacientes. Según los resultados de nuestro estudio la valoración de la comorbilidad mejoraría la capacidad predictiva de las escalas de valoración del riesgo hemorrágico durante el ingreso por un infarto en estos pacientes.

Asimismo, la anemia, que es una comorbilidad frecuente en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo, se ha asociado en estudios previos de forma consistente con el sangrado y la mortalidad en los pacientes con síndrome coronario agudo, los recientemente comercializados antiagregantes más potentes (ticagrelor y prasugrel) disminuyen la tasa de eventos trombóticos, pero lo hacen a expensas de un aumento del riesgo hemorrágico. La información sobre el perfil clínico y pronóstico de los pacientes con anemia tratados con estos antiagregantes más potentes es inexistente. Los datos hallados durante nuestro estudio apoyan el uso cuidadoso de inhibidores plaquetarios más potentes en los pacientes con elevado riesgo isquémico, a pesar de la presencia de anemia.

Por otro lado, las escalas de riesgo hemorrágico al alta recomendadas en los pacientes con síndrome coronario agudo se desarrollaron a partir de ensayos clínicos que contaban con una baja representación de pacientes mayores. Esta es, probablemente, una de las principales razones que justifican una menor capacidad predictiva de estas escalas en pacientes ancianos. El análisis de los datos de nuestro registro sugieren que el punto de corte de una de las escalas recomendadas (PRECISE-DAPT) podría no ser el enfoque más óptimo en personas de edad avanzada, más aún teniendo en cuenta su mayor riesgo trombótico habitual (mayor prevalencia de diabetes, vasculopatía periférica, coronariopatía extensa o afectación de tronco común), por lo que la utilización de otros puntos de corte en el paciente anciano podría probablemente ser un enfoque más racional para predecir el riesgo hemorrágico al alta en este escenario clínico.

Elderly patients represent a large percentage of admissions for acute coronary syndromes, and present an increased risk of ischemic and hemorrhagic events, despite this, the elderly are poorly represented in clinical trials. Hemorrhagic risk prediction during admission in this scenario is of great clinical relevance and the recommended prognostic tools currently show suboptimal performance in elderly patients. The components of comprehensive geriatric assessment (comorbidity, disability, fragility) have been associated with a worse prognosis and may be useful in the evaluation of hemorrhagic risk in these patients. According to the results of our study the comorbidity assessment would improve the predictive abilty of the scales of assessment of bleeding risk during admission for a acute coronary syndromes.

Anemia is a frequent comorbidity in elderly patients with acute coronary syndrome, and is consistently associated with bleeding and mortality. The recently commercialized more potent antiplatelet agents (ticagrelor and prasugrel) decrease the rate of thrombotic events at the expense of an increased risk hemorrhagic. Information on the clinical profile and prognosis of patients with anemia treated with these potent antiplatelet agents is poor. The data found during our study supports the careful use of platelet inhibitors more powerful in patients with high ischemic risk, despite the presence of anemia.

On the other hand, the hemorrhagic risk scales at discharge recommended in patients with acute coronary syndrome were developed from clinical trials who had a low representation of elderly patients. This is probably one of the main reasons that justify a lower predictive capacity of these scales in elderly patients. The analysis of our registry data suggests that the cut-off point of one of the recommended scales (PRECISE-DAPT) may not be the more optimal approach in the elderly, even more so considering its higher usual thrombotic risk (higher prevalence of diabetes, peripheral vascular disease, extensive coronary disease or main left disease). The use of others cut-off points in the elderly patient could probably be a more rational approach to predict bleeding risk at discharge in this scenario.