Tratamiento hiperagudo de las lesiones de la arteria carótida interna extracraneal en las oclusiones en tándem: comparación de diferentes opciones terapéuticas y de su impacto en la aparirición de complicaciones y en el pronóstico funcional

Abstract

Introducción: El tratamiento endovascular de las lesiones de la arteria carótida interna (ACI) extracraneal en el contexto de una oclusión en tándem constituye uno de los principales retos terapéuticos actuales. Además de su escasa respuesta al tratamiento fibrinolítico endovenoso, cosa que implica un peor pronóstico funcional a largo plazo, en su planteamiento terapéutico compiten dos conceptos que requieren un manejo prácticamente opuesto: por un lado, establecer y mantener la permeabilidad de la ACI y, por el otro, evitar la transformación hemorrágica cerebral, una de las principales causas de deterioro neurológico precoz y de mal pronóstico funcional. Métodos: Estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron pacientes consecutivos diagnosticados en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitari Vall d’Hebron de un ictus isquémico secundario a una oclusión en tándem y que fueron sometidos a tratamiento endovascular hiperagudo con acción directa sobre la ACI extracraneal mediante stenting (con stent balón-expandible [BX] o auto-expandible [SX] en función del periodo de estudio) o angioplastia con balón. El objetivo principal del estudio fue una variable combinada positiva compuesta por ausencia de reoclusión o restenosis de alto grado de la ACI (eficacia) y ausencia de transformación hemorrágica (seguridad) a las 24 horas del procedimiento endovascular. Los objetivos secundarios incluyeron eficacia, seguridad, variables de evolución clínica y mal pronóstico funcional (puntuación en la modified Rankin Scale >2) a los 90 días tras el ictus. Se realizó un sub-análisis preespecificado para valorar diferencias entre los stents BX y SX. Resultados: Se incluyeron 113 pacientes en el estudio. Aquellos pacientes a los que se les realizó stenting durante el procedimiento endovascular hiperagudo presentaron una mayor frecuencia de la variable combinada positiva (65’3% frente a 19’5%, P< 0’001) y una menor tasa de reoclusión o restenosis de la ACI extracraneal a las 24 horas (22’2% frente a 80’5%, P< 0.001) que aquellos tratados con angioplastia con balón. Sin embargo, la frecuencia de transformación hemorrágica, transformación hemorrágica sintomática, mejoría neurológica precoz, deterioro neurológico precoz y mal pronóstico funcional fueron similares entre ambos grupos. La reoclusión o restenosis de alto grado de la ACI extracraneal a las 24 horas del procedimiento endovascular es un predictor independiente de mal pronóstico funcional (OR 5’76, IC al 95% 1’10-14’22). En el grupo de stents BX, los pacientes tuvieron una tasa menor de deterioro neurológico precoz, (3’4% frente a 23’3%, P=0’041) y una tendencia a presentar una menor frecuencia de transformación hemorrágica sintomática (3’4% frente a 16’3%, P=0’069) respecto a los pacientes tratados con stents SX. Conclusiones: Los pacientes tratados mediante stenting hiperagudo de la ACI extracraneal en contexto de una oclusión en tándem, presentan una mayor frecuencia de la variable combinada positiva de eficacia y seguridad en comparación con los tratados con angioplastia con balón únicamente. Los stents BX podrían plantearse como una alternativa los stents SX en este contexto, dado que presentan iguales tasas de reoclusión o restenosis de alto grado de la ACI extracraneal, una menor frecuencia de deterioro neurológico precoz y una tendencia a presentar menor transformación hemorrágica sintomática. La reoclusión o restenosis de la ACI extracraneal a las 24 horas del procedimiento endovascular es un predictor de mal pronóstico funcional.

Introduction: Endovascular treatment of extracranial internal carotid artery (ICA) lesion in the setting of tandem occlusions (TIO) is a therapeutic challenge. On the one hand, recanalization rate with fibrinolytic agents is lower compared to isolate intracranial occlusions. On the other hand, there are two competing rationales: to establish and maintain extracranial ICA patency, and to avoid hemorrhagic transformation, one of the leading causes of early neurological worsening and poor functional outcome. Methods: Prospective observational study of consecutive patients admitted to the Emergency Room of Vall d’Hebron University Hospital with TIO undergoing EVT. Extracranial ICA lesion was treated with stenting (balloon-expandable [BX] or self-expandable [SX], depending on the study period) or angioplasty alone. Primary outcome was a combined positive outcome composed by absence of extracranial ICA high-grade restenosis or reocclusion (efficacy) and absence of hemorrhagic transformation (HT) (safety) at 24 hours. Secondary outcomes included efficacy, safety, and clinical and functional outcomes. A pre-specified subanalysis was performed to assess differences between BX and SX stents. Results: One-hundred thirteen patients fulfilled the inclusion criteria. Patients undergoing stenting presented more frequently the combined positive outcome (65.3% vs. 19.5%, P< 0.001) and less frequently extracranial ICA high-grade restenosis or reocclusion (22.2% vs. 80.5%, P< 0.001) than angioplasty alone patients. Similar rates of hemorrhagic transformation, symptomatic hemorrhagic transformation, clinical, and poor functional outcomes were found between groups. Extracranial ICA high-grade restenosis or reocclusion was independently related to poor functional outcome (OR 11 5.76, 95% CI 1.10-14.22). BX-stenting presented less frequently early neurological worsening (3.4% vs. 23.3%, P= 0.041) and tended to present a lower frequency of symptomatic HT (3.4% vs. 16.3%, P=0.069) than SX-stenting. Conclusions: Hyperacute extracranial ICA stenting in the setting of TIO presents more frequently the combined positive outcome of efficacy and safety than AA. BX stents are a promising alternative to SX stents in this particular scenario, due to the similar rate of extracranial ICA reocclusion or high-grade restenosis, a lower frequency of early neurological worsening, and a tendency to present less cases of symptomatic hemorrhagic transformation. Extracranial ICA reocclusion or high-grade restenosis predicts poor functional outcome.