Impacte d’una consulta de suport a l’ingrés per insuficiència cardíaca

Abstract

La insuficiència cardíaca s’associa a taxes molt elevades de reingrés durant els 30 dies posteriors a l’alta hospitalària. Les estratègies dissenyades per disminuir els reingressos mostren generalment resultats modestos, sobretot en pacients ancians i fràgils amb predomini d’una fracció d’ejecció preservada. A més, en aquesta població la predicció del risc de reingrés i mort és especialment difícil i existeix poca informació sobre dades pronòstiques amb l’ús de biomarcadors. Amb la finalitat de disminuir els reingressos i realitzar una avaluació pronòstica de risc, es va dissenyar una Consulta de Suport a l’Ingrés per Insuficiència (STOP-HF-Clinic).

Aquest estudi prospectiu va reclutar de manera consecutiva a pacients donats d’alta per insuficiència cardíaca, fonamentalment de les plantes de Medicina Interna i Geriatria. La intervenció va consistir en una visita precoç durant els 7 dies posteriors a l’alta i incloïa l’aplicació de múltiples mesures mèdiques, educatives, diagnòstiques, terapèutiques i transicionals. En van obtenir mostres de sang per analitzar biomarcadors, incloent els nivells circulants d’ST2, NT-proBNP, CA125 i TnI-us. Els pacients van ser visitats de manera successiva i amb la freqüència necessària, durant un seguiment de 30 dies.

Es van incloure 518 pacients consecutius amb una edat mitjana de 82 anys i un percentatge del dones del 57,1%. El risc calculat de reingrés (CORE-HF) va ser del 26,5%. El percentatge de reingrés per qualsevol causa als 30 dies va ser del 13,9% (reducció del 47,5% del risc relatiu) i el percentatge de reingrés per insuficiència cardíaca va ser del 7,5%. La intervenció va aconseguir una reducció significativa del percentatge de reingressos a 30 dies dins de l’àrea de referència de la STOP-HF-Clinic en el període posterior a la intervenció (2014-2015) comparat amb el període previ (2012-2013), fonamentalment a expenses de la disminució de reingressos per insuficiència cardíaca, segons les dades del CatSalut. L’objectiu combinat (mort o reingrés per insuficiència cardíaca) va estar present en el 8,6% dels pacients als 30 dies i en el 38,5% a l’any. En un anàlisis multivariable, l’ST2 va ser l’únic biomarcador predictiu a 30 dies, mentre que a 1 any, tant l’ST2 com el NT-proBNP van resultar significatius. Afegint l’ST2 i l’NT-proBNP a un model predictiu clínic, es va incrementar de manera significativa la seva capacitat de discriminació (l’AUC va augmentar de 0,70 a 0,75 a 30 dies (p = 0,02) i de 0,71 a 0,74 a 1 any (p < 0,05). Per la mort per qualsevol causa a 1 any, l’ST2 i el CA125 van romandre predictors independents en l’anàlisi multivariable. Afegint l’ST2 i el CA125 a un model predictiu clínic, novament va incrementar-se la discriminació (AUC de 0,74 a 0,78 (p = 0,03). Pel que fa als reingressos per insuficiència cardíaca, l’ST2 va ser l’únic biomarcador predictiu en els anàlisis multivariables tant a 30 dies com a un any.

En conclusió, l’STOP-HF-Clinic és una intervenció valuosa per reduir la càrrega global de reingressos en la població pluripatològica i d’edat avançada amb insuficiència cardíaca. En aquesta població comòrbida amb predomini d’insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció preservada, l’ST2 com a marcador subrogat d’inflamació i fibrosi, va superar l’NT-proBNP per la predicció del risc de mort per qualsevol causa o reingrés per insuficiència cardíaca.

Heart failure is associated with a high rate of readmissions within 30 days postdischarge. Strategies designed to lower readmission rates generally show modest results, especially in elderly and frail patients with mainly preserved ejection fraction. Moreover, assessing death and readmission risks is difficult in this high-risk population, and prognostic data including biomarkers are scarce. In order to reduce readmission rates and to assess risk, we developed a STructured multidisciplinary outpatient clinic for Old and frail Postdischarge patients hospitalized for heart failure (STOP-HF-Clinic).

This prospective all-comers study enrolled consecutive patients discharged mainly from internal medicine or geriatric wards after heart failure hospitalization. The intervention involved an early visit within 7 days, with several medical, educational, diagnostic, therapeutic and transitional actions. Blood samples were obtained to analyze biomarkers, including circulating levels of ST2, NT-proBNP, CA125, and hs-TnI. Patients were followed in successive visits as freqüently as needed, during a 30-day follow up.

518 consecutive patients were included with an average age of 82 years-old, 57,1% were women. The CORE-HF 30-day readmission risk was 26,5%. The observed all-cause 30-day readmission rate was 13,9% (47,5% relative risk reduction) and the observed heart failure-related 30-day readmission rate was 7,5%. The 30-day readmission rate was significantly reduced in the STOP-HF-Clinic Referral Area after the intervention (2014-2015 period) compared with pre-intervention period (2012-2013) mainly driven by fewer heart failure-related readmissions. The composite endpoint (death or heart failure readmission) ocurred in 8,6% patients at 30 days and in 38,5% at 1 year. In multivariable analysis, ST2 was the only predictive biomarker at 30 days; at 1 year, both ST2 and NT-proBNP remained significant. The addition of ST2 and NT-proBNP into a clinical predictive model increased the AUC from 0,70 to 0.75 at 30 days (p = 0,02) and from 0,71 to 0,74 at 1 year (p < 0,05). For all-cause death at 1 year, ST2 and CA125 remained independent predictors in multivariable analysis. The addition of ST2 and CA125 into a clinical predictive model increased the AUC from 0,74 to 0,78 (p = 0,03). For HF-related hospitalizations, ST2 was the only predictive biomarker in multivariable analyses, both at 30 days and at 1 year.

In conclusion, the STOP-HF-Clinic is a valuable intervention for reducing the global burden of early readmissions among elder and vulnerable patients with heart failure. In such a comorbid and elderly population with heart failure with preserved ejection fraction, ST2 as a surrogate marker of inflammation and fibrosis outperformed NT-proBNP for predicting the risk of all-cause mortality or heart failure-related rehospitalization.