Detección de VIH en atención primaria basado en condiciones indicadoras

Abstract

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de los pacientes con infección por VIH en Europa no están diagnosticados. Este infradiagnóstico se traduce en transmisibilidad de la infección, diagnósticos tardíos, peor respuesta al tratamiento, mayor morbi-mortalidad y mayores costes de atención sanitaria. La detección sistemática del VIH en pacientes con condiciones indicadoras (CI) es una propuesta para aumentar la detección de la infección por VIH. Los estudios indican que, en el año anterior al diagnóstico de VIH, en más de la mitad de todas las personas que asistieron a los Centros de Atención Primaria (CAP) con síntomas de condiciones indicadoras la prueba de VIH no fue realizada. El HIV Indicator Diseases Across Europe Study (HIDES), realizado en 3 588 sujetos entre octubre de 2009 y febrero de 2011, mostró que la prevalencia del VIH en las ocho CI evaluadas era muy superior al 0,1 %, el umbral por encima del cual el cribado a la población general se considera coste–efectiva. Estos estudios condujeron a recomendaciones nacionales e internacionales para alentar las solicitudes de pruebas de VIH guiadas por CI en Atención Primaria según la prevalencia del VIH en estas patologías, su coste–efectividad y la sostenibilidad de la atención médica. Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones y otros esfuerzos para promover la prueba del VIH entre las personas en riesgo, las tasas de realización de la prueba se han mantenido bajas. Los CAP en España son el punto de entrada al sistema de salud. Se especializan en prevención y suponen el recurso de atención médica más utilizado por la población general para la realización de la prueba del VIH. En 2008, el Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona y tres CAP crearon una Unidad de Cuidado Compartido (UCC) multidisciplinaria para mejorar la comunicación, la colaboración y la optimización de la atención de los pacientes infectados por el VIH. En 2012, en estos CAP realizamos un estudio retrospectivo en el que se observó que, después de una intervención mediante sesiones formativas y la participación en el estudio HIDES, la tasa de solicitudes de pruebas de VIH guiadas por cuatro CI (herpes zoster, eccema seborreico, síndrome de mononucleósico y leucopenia/trombocitopenia) aumentó de 3,9 % a 11,8 % (P < 0,0001). A pesar de la intervención, el cribado siguió sin realizarse en 88,2 % de los pacientes. Se estimó que, si se hubiera realizado la prueba del VIH a todos los pacientes que habían padecido de novo una de estas CI durante el periodo de estudio (n = 1 219), se habrían diagnosticado 25 nuevos casos de VIH. Este hecho sugería que se debían introducir medidas adicionales para incrementar el cribado mediante CI de VIH en la práctica clínica habitual de Atención Primaria. Las alertas informáticas llevan años utilizándose en AP para dar apoyo y mejorar la toma de decisiones clínicas. Han sido utilizadas en otros ámbitos como farmacia, riesgo cardiovascular, administración de inmunizaciones, etc. En nuestro país nunca antes habían sido utilizadas para el diagnóstico de pacientes VIH en atención primaria mediante CI, mientras que en otros países sí se habían empleado para ofrecer la prueba con mejoras significativas. En este contexto, en los mismos CAP que habían participado en el estudio previo, se instauró un aviso que consistía en una alerta informática que instaba al médico de familia a solicitar una serología de VIH en el momento de diagnosticar una CI. Se amplió el número de CI evaluadas. Esta alerta estuvo en marcha durante 10 meses y se comparó con datos previos a la instalación de la misma. Se evidenció un incremento muy significativo (de 12,6 % a un 35,6 %) de la proporción de pruebas de VIH realizadas. Después de la retirada de alerta pudimos constatar una reducción de las solicitudes al 17,9 %. El análisis predictivo multivariado de solicitud de la prueba del VIH evidenció que la alerta fue el factor más asociado a la solicitud de la prueba con un Odds Ratio (OR) 3,36. La alerta resultó una buena forma de aplicar a la práctica clínica real el cribado de VIH mediante CI y demostró ser un método sencillo, barato y fácil introducir para

fomentar la realización de la prueba del VIH en la población general. Se diagnosticaron nuevas infecciones de VIH, con un elevado ratio de positividad. Los resultados sugieren que esta estrategia podría ser útil para aumentar el número de solicitudes de VIH guiadas por condiciones indicadoras en los centros de Atención Primaria.

Our research group collaborated in HIDES I study [1,2] and in 2012 we conducted a retrospective study comparing the rate of HIV test requests guided by HIV Indicator conditions (IC) according to their standard of care (2008) and after formative sessions. In 2008 the number of HIV tests in patients with one of the selected IC was 3.9%, and rose to 11.8% in 2012 (P<.0001) [3]. Subsequently, we conducted an interventional study [4] in 2015 to assess the impact on the proportion of HIV tests requested after the introduction of an electronic prompt instructing primary healthcare physicians to request an HIV test when diagnosing predefined IC. Patients aged 18-65 years without HIV infection and with a new diagnosis of the evaluated ICs were included. The results were compared with pre-prompt (2012) and post-prompt data (2016). During the period of the prompt, 832 patients presented one of the studied IC. HIV tests were requested in 296 individuals and blood tests made in 238. The number of HIV tests requested based on evaluated IC increased from 12.6% in 2012 to 35.6% in 2015 (p<0.001) and fell to 17.9% after removal of the prompt in 2016 (p<0.001). The most important predictor for HIV test request was the electronic prompt (OR 3.36, 95%CI 2.70-4.18). For the first time, an electronic prompt was used to systematize the screening of HIV- infected patients using indicator conditions in primary healthcare (PHC) centers. Implementation of the electronic prompt led to a significant increase in requests for HIV tests compared with the pre-prompt period and there was a significant decrease after the prompt was removed. Our results suggest that this strategy could facilitate HIV screening to general practitioners. These results should encourage future research on ensuring the accuracy and effectiveness of electronic clinical decision (CDS) system alerts that maximize IC-guided HIV testing in PHC centers.

1. Sullivan AK, Raben D, Reekie J, Rayment M, Mocroft A, Esser S et al. Feasibility and effectiveness of indicator condition-guided testing for HIV: results from HIDES I (HIV indicator diseases across Europe study). PLoS One 2013; 8(1):e52845. 2. Menacho I, Sequeira E, Muns M, Barba O, Leal L, Clusa T et al. Comparison of two HIV testing strategies in primary care centres: indicator-condition-guided testing vs. testing of those with non-indicator conditions. HIV Med. 2013 Oct; 14 Suppl 3:33-7. 3. Cayuelas-Redondo L, Menacho-Pascual I, Noguera-Sánchez P, Goicoa-Gago C, Pollio-Peña G, Blanco-Delgado R et al. Indicator condition guided human immunodeficiency virus requesting in primary health care: results of a collaboration. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Dec; 33(10):656-62. 4. Cayuelas Redondo L, Ruíz M, Kostov B, Sequeira E, Noguera P, Herrero MA et al. Indicator condition-guided HIV testing with an electronic prompt in primary healthcare: a before and after evaluation of an intervention. Sex Transm Infect 2019;0:1–6. doi:10.1136/sextrans-2018-053792 Available: https://sti.bmj.com/content/95/4/238.long