Pressió generada per la tos. tècniques alternatives de mesura i efectes de l’analgèsia epidural i la laparotomia mediana

Abstract

Interès i objectius: La pressió generada per la tos (PTOS) com a expressió de la força de la musculatura expiratòria es sol mesurar amb catèters esofàgics (gold-standard) o gàstrics, que son incòmodes i molestos pels pacients. Per altra banda, no es coneixen els efectes de l’anestèsia epidural i de la laparotomia mediana sobre la PTOS. Els nostres objectius han estat: 1/ trobar alternatives als catèters esofàgic i gàstric per mesurar la PTOS, 2/ mesurar l’efecte de l’analgèsia epidural sobre la força de la tos, i 3/ mesurar l’efecte de la laparotomia mediana sobre la força de la tos, sense la interferència del dolor postoperatori. Mètodes: Estudi prospectiu observacional en pacients programats per a cirurgia de còlon per laparotomia mediana, que es va articular en 3 protocols: 1/ Protocol 1 (9 pacients): comparar la PTOS mesurada en diverses localitzacions anatòmiques (esòfag, estómac, vena cava superior, bufeta urinària i recte), 2/ Protocol 2 (14 pacients): mesurar els efectes de la bupivacaïna 0.25% epidural toràcica sobre la PTOS i 3/ Protocol 3 (11 pacients): mesurar els efectes de la laparotomia mediana sobre la PTOS, sense la influència del dolor o de fàrmacs anestèsics sistèmics. Prèviament a la cirurgia, es va col·locar un catèter epidural a nivell T8-T10 i catèters a les localitzacions anatòmiques a estudi. En decúbit supí es va fer tossir als pacients el més fort possible, enregistrant-se simultàniament les PTOS obtingudes. Seguidament es va administrar bupivacaïna 0.25% amb adrenalina 1:200.000 epidural fins obtenir nivell sensitiu T6 i es va mesurar novament la PTOS als pacients. Després de la cirurgia, es va administrar la mateixa dosi de bupivacaïna 0.25% que al Protocol 2 i es va repetir la mesura de la PTOS. Als primers subjectes se’ls mesurava la PTOS en totes les localitzacions anatòmiques i quan es van obtenir resultats del Protocol 1 es va continuar l’estudi usant el catèter menys molest per als pacients. Per l’anàlisi estadística es va usar el coeficient de correlació intraclasse, els límits de Bland-Altman i el Wilcoxon signed-rank test. Resultats: PTOS [cmH2O, mediana (1r quartil, 3r quartil)]: esòfag 112 (89,148), estómac 105 (92,156), vena cava superior 102 (91,149), bufeta 118 (93,157), i recte 103 (88,150). S’observà una excel·lent repetibilitat per a cada pacient a cada localització (p<0.001) i una excel·lent concordança entre les pressions a recte i vena cava superior i la pressió a l’esòfag (p<0.004). El catèter rectal va ser el menys molest. La mesura de PTOS a la bufeta urinària va ser precisa però lleugerament superior. La bupivacaïna 0.25% epidural va provocar un descens de la PTOS del 16% (p=0.001), i després de la laparotomia mediana no es van objectivar canvis significatius en la PTOS. Conclusions: La PTOS pot ser mesurada de manera indistinta a l’esòfag, estómac, vena cava superior o recte, i la sonda rectal va ser la menys molesta. També es pot mesurar la PTOS de forma precisa a la bufeta urinària, però els valors registrats seran lleugerament superiors. La bupivacaïna 0.25% administrada per via epidural toràcica (nivell anestèsic T6) disminueix significativament la pressió generada per la tos. La laparotomia mediana no canvia la pressió generada per la tos si s’administra bupivacaïna 0.25% per via epidural toràcica (nivell anestèsic T6). En absència de dolor, l’agressió quirúrgica causada per la laparotomia no sembla provocar una disminució rellevant de la força de la tos. El treball ha generat fins ara una publicació: Aguilera LG, Gallart L, Álvarez JC, Ramos I, Vallès J, Gea J. Rectal, central venous, gastric and bladder pressures versus esophageal pressure for the measurement of cough strength: a prospective clinical comparison. Respir Res 2018; 19:191. https://doi.org/10.1186/s12931-018-0897-6

Background and objectives: Cough pressure (PCOUGH), as expression of expiratory muscle strength, is usually measured with esophageal (gold-standard) or gastric balloons, but these catheters can be uncomfortable for the patient or their placement impractical. Furthermore, the effects of epidural anesthesia and laparotomy on PCOUGH are unknown. This study aimed to: 1/ find alternatives to esophageal and gastric balloons to measure PCOUGH, 2/ measure the effect of epidural analgesia on cough strength, and 3/ measure the effect of midline laparotomy on cough strength, without the interference of postoperative pain. Methods: Prospective observational study of patients scheduled for colon surgery via midline laparotomy, and articulated in 3 protocols: 1/ Protocol 1 (9 patients): comparison of PCOUGH measurement in different anatomical locations (esophagus, stomach, superior vena cava, bladder and rectum), 2/ Protocol 2 (14 patients): measurement of the effects of thoracic epidural bupivacaine 0.25% on PCOUGH and 3/ Protocol 3 (11 patients): measurement of the effects of midline laparotomy on PCOUGH, without the influence of pain or systemic anesthetic drugs. Prior to surgery, an epidural catheter was placed at T8-T10 level as well as catheters in the anatomical locations under study. In supine position, patients were asked to cough as forcefully as possible while PCOUGH was recorded. Afterward, epidural 0.25% bupivacaine with adrenaline 1:200.000 was administered until T6 sensory level was obtained, and PCOUGH was measured again. After surgery, the same dose of bupivacaine 0.25% used in Protocol 2 was administered and PCOUGH measurements were repeated. PCOUGH of the first studied subjects was measured in all anatomical locations and when results of Protocol 1 were obtained, the study was continued using the least unpleasant alternative catheter. The intraclass correlation coefficient, Bland–Altman plots and Wilcoxon signed-rank test were used as statistical analyses. Results: PCOUGH [cmH2O, median (1st quartil, 3rd quartil)]: esophagus 112 (89,148), stomach 105 (92,156), superior vena cava 102 (91,149), bladder 118 (93,157), and rectum 103 (88,150), showing excellent within-site repeatability of the measurements (p < 0.001) and excellent agreement between pressures recorded at superior cava and rectum and recorded at esophagus (p < 0.004). Bladder pressure was precise but slightly higher. Rectal catheter was the least unpleasant alternative. Epidural 0.25% bupivacaine decreased PCOUGH by 16% (p = 0.001), while significant changes in PCOUGH measurement were not observed after midline laparotomy. Conclusions: PCOUGH can be measured in the esophagus, stomach, superior vena cava or rectum, since their values are similar. It can also be measured in the bladder, although the value will be slightly higher. The rectal catheter was the least unpleasant. Thoracic epidural bupivacaine 0.25% (anesthetic level T6) significantly decreases cough pressure. Midline laparotomy does not change cough pressure if thoracic epidural bupivacaine 0.25% is administered (T6 anesthetic level). In the absence of pain, the surgical aggression caused by laparotomy does not seem to cause a relevant decrease in cough strength. Since now, a publication was generated: Aguilera LG, Gallart L, Álvarez JC, Ramos I, Vallès J, Gea J. Rectal, central venous, gastric and bladder pressures versus esophageal pressure for the measurement of cough strength: a prospective clinical comparison. Respir Res 2018; 19:191. https://doi.org/10.1186/s12931-018-0897-6