Efectes d’una intervenció de consell anticonceptiu a l’àmbit comunitari

Abstract

Entre 2000 i 2005 Barcelona va experimentar un augment de les taxes de fecunditat, fecunditat adolescent i avortament, associat a la nova immigració econòmica. El 2006 l’Agència de Salut Pública de Barcelona va desenvolupar un projecte d’investigació per: a) promoure l’anticoncepció amb una intervenció en residents de barris desfavorits amb alta proporció d’immigració, i b) avaluar la seva eficàcia amb un assaig controlat aleatoritzat (ECA). El projecte SIRIAN, basat en models de conducta i en la diversitat cultural, es va pilotar i, entre 2011 i 2013, es va implementar en cinc barris desfavorits. En la salut reproductiva operen els determinants socials, que condueixen a un ús no equitatiu d’anticoncepció. Tot i que el consell anticonceptiu s'ha recomanat per promoure l’ús de mètodes efectius, no existeix evidència suficient sobre els seus efectes en poblacions immigrades i desfavorides. Aquesta tesi s’organitza en tres subestudis. Els seus objectius son: a) avaluar l'efectivitat de la intervenció SIRIAN en adolescents amb un estudi pre-post, b) avaluar els efectes en l'ús d'anticonceptius en les persones participants amb un ECA, i c) examinar l’impacte de la intervenció en les taxes de fecunditat adolescent dels barris intervinguts respecte a barris de comparació de similar nivell socioeconòmic. En l’estudi pre-post van participar adolescents de tres barris. Es va comparar l'ús d'anticoncepció en l'última relació sexual, i diversos coneixements, creences i autoeficàcies, estratificant per sexe i origen (autòcton o immigrant), amb proves de McNemar i Chi2. 138 adolescents (76%) van completar el seguiment (55% noies, 85% de 16-19 anys i 71% immigrants). Als tres mesos van millorar els coneixements i diverses autoeficàcies, l’ús de preservatiu va augmentar un 5,4% i l'absència de mètode es va reduir un 7,7%. En l’ECA van participar 746 dones (14-49 anys) i homes (14-39 anys) residents a dos barris desfavorits assignats aleatòriament a un grup d’intervenció o control. El resultats van ser l’ús continuat de mètodes anticonceptius efectius (ús òptim), l’ús incorrecte de mètodes efectius i l’ús de mètodes menys efectius, estratificats per sexe i estat migratori als tres mesos. Amb anàlisis per intenció de tractar i per protocol, i regressions robustes de Poisson ajustades, l'ús òptim va augmentar en homes, dones, immigrants, nadius i grup total en el grup d'intervenció (ORa:1,138 (IC95%:1,010–1,284) respecte al de control. En el grup d'intervenció, l'ús incorrecte de mètodes efectius va disminuir un 54,9% i el de mètodes menys efectius un 47,2%. En el tercer estudi es van analitzar les Diferències en Diferències entre un grup d’intervenció (cinc barris en el tercil més baix de la renda familiar disponible), i un grup de comparació (tres barris amb les taxes de fecunditat adolescent més altes, entre els del mateix districte municipal i tercil de renda). Amb models lineals generalitzats es van comparar les taxes de fecunditat adolescent (TFA) brutes i ajustades entre els períodes pre (2005-10) i post (2011-16). El 2005-10, la TFA del grup d’intervenció va ser de 27,90 (per 1000 dones 15-19) i de 21,84 en el grup de comparació. El 2011-16 la TFA del grup d’intervenció va experimentar un descens de -12,30 (IC95%:-12,45 a -12,21);p<0,001), i la dels barris de comparació no va canviar (1,91(IC95%:-2,25 a 6,07);p=0,368). La intervenció es va associar a una reducció de -10,97 punts (IC95%:-13,91 a - 8,03);p<0.001). La tesi conclou que una intervenció comunitària de consell anticonceptiu breu, centrada en la diversitat cultural i l’equitat: 1) es viable i efectiva, 2) augmenta el coneixement i l´ús d’anticoncepció efectiva entre les persones participants, 3) té efectes en homes i persones nascudes fora de l’estat espanyol, i 4) contribueix a reduir les taxes de fecunditat adolescent.

Entre 2000 y 2005 Barcelona experimentó un aumento de las tasas de fecundidad, fecundidad adolescente y aborto, asociado a una nueva inmigración económica. El 2006 la Agència de Salut Pública de Barcelona desarrolló un proyecto de investigación para: a) promover la anticoncepción con una intervención en residentes de barrios desfavorecidos con alta proporción de inmigración, y b) evaluar su eficacia con un ensayo controlado aleatorizado (ECA). El proyecto SIRIAN, basado en modelos de conducta y en la diversidad cultural, se pilotó y, entre 2011 y 2013, se implementó en cinco barrios desfavorecidos. En la salud reproductiva operan los determinantes sociales, que conducen a un uso no equitativo de anticoncepción. A pesar de que el consejo anticonceptivo se ha recomendado para promover el uso de métodos efectivos, no existe evidencia suficiente sobre sus efectos en poblaciones inmigradas y desfavorecidas. Esta tesis se organiza en tres subestudios. Sus objetivos son: a) evaluar la efectividad de la intervención SIRIAN en adolescentes con un estudio pre-post, b) evaluar los efectos en el uso de anticonceptivos en las personas participantes con un ECA, y c) examinar el impacto de la intervención en las tasas de fecundidad adolescente de los barrios intervenidos respecto a otros de comparación de similar nivel socioeconómico. En el estudio pre-post participaron adolescentes de tres barrios. Se comparó el uso de anticoncepción en la última relación sexual, y varios conocimientos, creencias y autoeficàcies, estratificando por sexo y origen (autóctono o inmigrante), con pruebas de McNemar y Chi2. 138 adolescentes (76%) completaron el seguimiento (55% chicas, 85% de 16-19 años y 71% inmigrantes). A los tres meses mejoraron los conocimientos y varias autoeficacias. El uso de preservativo aumentó un 5,4% y la ausencia de método se redujo un 7,7%. En el ECA participaron 746 mujeres (14-49 años) y hombres (14-39 años) residentes en dos barrios desfavorecidos asignados aleatoriamente a un grupo de intervención o control. El resultados fueron el uso continuado de métodos anticonceptivos efectivos (uso óptimo), el uso incorrecto de métodos efectivos y el uso de métodos menos efectivos, estratificados por sexo y estado migratorio a los tres meses. Con análisis por intención de tratar y por protocolo, y regresiones robustas de Poisson ajustadas, el uso óptimo aumentó en hombres, mujeres, inmigrantes, personas autóctonas y grupo total en el grupo de intervención (ORa:1,138 (IC95%:1,010-1,284), respecto al de control. En el grupo de intervención, el uso incorrecto de métodos efectivos disminuyó un 54,9% y el de métodos menos efectivos un 47,2%. En el tercer estudio se analizaron las Diferencias en Diferencias entre un grupo de intervención (cinco barrios en el tercil más bajo de la renta familiar disponible), y un grupo de comparación (tres barrios con las tasas de fecundidad adolescente más altas, entre los del mismo distrito municipal y tercil de renta). Con modelos lineales generalizados se compararon las tasas de fecundidad adolescente (TFA) brutas y ajustadas entre los periodos pre(2005-10) y post (2011-16). El 2005-10, la TFA del grupo de intervención fue de 27,90 (por 1000 mujeres 15-19) y de 21,84 en el grupo de comparación. El 2011-16 la TFA del grupo de intervención experimentó un descenso de -12,30 (IC95%:-12,45 a - 12,21);p<0,001), y la de los barrios de comparación no cambió (1,91(IC95%:-2,25 a 6,07);p=0,368). La intervención se asoció a una reducción de -10,97 puntos (IC95%:-13,91 a -8,03);p<0.001). La tesis concluye que una intervención comunitaria de consejo anticonceptivo breve, centrada en la diversidad cultural y la equidad: 1) es viable y efectiva, 2) aumenta el conocimiento y el uso de anticoncepción efectiva entre las personas participantes, 3) tiene efectos en hombres y personas nacidas fuera del estado español, y 4) contribuye a reducir las tasas de fecundidad adolescente.

Between 2000 and 2005 Barcelona experienced an increase in fertility rates, adolescent fertility and abortion, associated with a new economic immigration. In 2006, the Barcelona Public Health Agency developed a research project to: a) promote contraception with an intervention in residents of underprivileged neighbourhoods with a high proportion of immigration, and b) evaluate its effectiveness with a randomised controlled trial (RCT). The SIRIAN project, based on behavioural models and cultural diversity, was piloted and then implemented in five disadvantaged neighbourhoods in the period 2011-13. Social determinants operate in reproductive health, resulting in inequitable use of contraception. Although contraceptive counseling has been recommended to promote the use of highly effective methods, there is insufficient evidence about its effects on immigrant and disadvantaged populations. This thesis is organized into three substudies. The thesis objectives are: a) to evaluate the effectiveness of the intervention SIRIAN in adolescents with a prepost study, b) to evaluate its effects in the use of contraceptives among the participants with a RCT, and c) to examine the impact of the intervention in the adolescent fertility rates of the intervened neighborhoods with respect to a comparison group including other neighborhoods of similar socioeconomic level. The pre-post study involved adolescents from three neighbourhoods. Contraceptive use at last sexual intercourse, and several related knowledge, beliefs and self-efficacies, stratified by sex and origin (native or immigrant), were analysed with tests of McNemar and Chi2. 138 adolescents (76%) completed the follow-up (55% girls, 85% 16-19 years old and 71% immigrants). After three months, knowledge and some self-efficacies improved. Condom use increased by 5.4% and absence of method decreased by 7.7%. The RCT included 746 women (14-49 years) and men (14-39 years) living in two disadvantaged neighbourhoods who were randomly assigned to an intervention or control group. The results were the continued use of effective contraceptive methods (optimal use), the misuse of effective methods and the use of less effective methods, stratified by sex and migration status at three months. Intention-to-treat and protocol analysis, and robust adjusted Poisson regressions, yielded optimal use increases in men, women, immigrants, natives and total group in the intervention group (ORa:1.138 (IC 95%:1.010-1.284), with respect to the control group. In the intervention group, inconsistent use of effective methods decreased by 54.9% and less effective methods by 47.2%. The third study analyzed the Differences in Differences between an intervention group (five neighborhoods in the lowest tercile of disposable household income), and a comparison group (three neighborhoods with the highest adolescent fertility rates, between those in the same municipal districts and income tercile). Generalized linear models were used to compare absolute and adjusted adolescent fertility rates (AFR) between the pre (2005-10) and post (2011-16) periods. In 2005-10, the AFR of the intervention group was 27.90 (per 1000 women 15-19) and 21.84 in the comparison group. The 2011-16 AFR of the intervention group experienced a decrease of -12.30 (CI95%:-12.45 to - 12.21);p<0.001), and that of the comparison neighborhoods experienced no change (1.91 (CI 95%:-2.25 to 6.07);p=0.368). The intervention was associated with a reduction of -10.97 points (CI95%:-13.91 to -8.03);p<0.001). The thesis concludes that a community intervention of brief contraceptive counseling, focused on cultural diversity and equity: 1) is viable and effective, 2) increases knowledge and effective contraceptive use among participants, 3) has effects on men and people born outside the Spanish state, and 4) contributes to reducing adolescent fertility rates.