Diferències en l’etiologia, ús d’antibiòtics i morbimortalitat entre pneumònia associada a les cures sanitàries i pneumònia adquirida a la comunitat

Abstract

El concepte de pneumònia associada a les cures sanitàries (HCAP) va ser introduït inicialment per la seva associació amb gèrmens resistents no coberts amb el tractament empíric estàndard. Tot i demostrar-se posteriorment que és un pobre predictor de multiresistència i que ha portat a un sobreús d’antibiòtics d’ampli espectre, es desconeix quin és l’ús que se’n fa actualment en la presa de decisions de la prescripció antibiòtica, ni estan ben definits els factors de risc associats a aquests gèrmens en pneumònia adquirida a la comunitat (CAP). Això implica la necessitat d’una redefinició dels criteris terapèutics utilitzats. Es tracta d’un estudi observacional d’episodis consecutius de CAP en adults, atesos al servei d’urgències entre setembre de 2009 i febrer 2011. Es van incloure també els pacients que complien criteris d’HCAP. Es van recollir dades demogràfiques, antibioticoteràpia inicial, l’estratificació de la gravetat, ingrés en la unitat de cures intensives (UCI), així com, aïllaments microbiològics i mortalitat. També es va avaluar el tractament antibiòtic en els mesos previs a la pneumònia. Es va considerar tractament empíric amb cobertura antipseudomònica, qualsevol pauta que inclogués β-lactàmic antipseudomònic (β-APS): carbapenems, piperacilina-tazobactam o cefepime. Es van incloure un total de 1100 episodis de pneumònia. 823/1100 (76,3%) van ser classificats com a CAP i 261/1100 (23,7%) com HCAP, precisant ingrés hospitalari 823 episodis. La mortalitat global de la cohort va ser del 8,5%, arribant al 20,3% en l’HCAP. Les HCAP van representar una població més envellida, amb pitjor estat funcional i més comorbiditats. A més a més, van presentar més limitacions terapèutiques. Streptococcus pneumoniae va ser el microorganisme més freqüentment aïllat en els dos grups: 192/1100 (17,5%). Únicament, es van identificar microorganismes resistents en 26/1100 (2%), encara que la majoria pertanyien al grup de HCAP, dels quals el més freqüent va ser Pseudomonas aeruginosa. L’ús de β-APS va ser d’un 118/823 (14,3%) dels hospitalitzats, predominant en HCAP (CAP: 8,4% vs HCAP: 27,7%). La gravetat de l’episodi avaluada a través de l’ingrés a UCI, l’hospitalització prèvia, la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) greu i la immunodepressió, van ser factors independents associats a la utilització de β-APS. Tanmateix, el principal factor de risc independent predictor de gèrmens resistents a la nostra població, van ser l’ús d’antibiòtic en el mes previ endovenós o via oral. La conclusió global és que les pneumònies amb criteris d’HCAP representen el 23% de les pneumònies ateses a urgències, però suposen una mortalitat de més de la meitat de la mortalitat global de tota la cohort. Encara que reben més cobertura amb β-APS que les CAP, el factor més important en la seva prescripció va ser la severitat de la presentació. No obstant, l’aïllament de gèrmens resistents es va relacionar principalment amb l’ús d’antibiòtic previ recent, fonamentalment en el mes previ de la pneumònia.

The concept of healthcare-associated pneumonia (HCAP) was initially introduced by its association with drug-resistant pathogens not covered by standard empirical therapy. Although it has subsequently been shown to be a poor predictor of multidrug-resistant pathogens and that has led to an overuse of broad-spectrum antibiotic therapy, it is unknown the current use in the antibiotic prescription decision making, nor are the risk factors associated with these pathogens in community-acquired pneumonia (CAP) well defined. This implies the need for a redefinition of the therapeutic criteria used. This is an observational study of consecutive episodes of CAP in adults attended in the emergency department between September 2009 and February 2011. Patients meeting the HCAP criteria were also included. Demographic data were collected, initial antibiotic therapy, stratification of severity, intensive care unit admission (ICU), as well as microbiological isolates and mortality. Antibiotic therapy was also evaluated in the months prior to pneumonia. Empirical treatment with antipseudomonal antibiotics was considered, any prescription that included antipseudomonal β-lactam (β-APS): carbapenems, piperacillin-tazobactam or cefepime. A total of 1100 episodes of pneumonia were included. 823/1100 (76.3%) were classified as CAP and 261/1100 (23.7%) as HCAP requiring hospital admission 823 episodes. The overall mortality of the cohort was 8.5%, reaching to 20.3% in the HCAP group. Episodes meeting HCAP criteria represented a more aging population, with worse functional status and more comorbidities. In addition, they showed more treatment restrictions. Streptococcus pneumoniae was the most frequently isolated microorganism in the two groups: 192/1100 (17.5%). Only resistant microorganisms were identified in 26/1100 (2%), although the majority belonged to the HCAP group, of which the most frequent was Pseudomonas aeruginosa. The use of β-APS was 118/823 (14.3%) of those hospitalized, prevailing in HCAP (CAP: 8.4% vs HCAP: 27.7%). The severity of the episode assessed through ICU admission, prior hospitalization, severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and immunosuppression were independent factors associated with the use of β-APS. However, the main independent risk factor predictor of drug-resistant pathogens to our population was the use of intravenous or oral antibiotic in the previous month. The overall conclusion is that pneumonias with the HCAP criteria represent 23% of pneumonias attended in the emergency department, but account for more than half of the overall mortality of the entire cohort. Although they receive more coverage with β-APS than CAPs, the most important factor in their prescription was the severity of presentation. Yet, the isolation of drug-resistant pathogens was mainly related to recent prior antibiotic use, predominantly in the previous month of pneumonia.