Aplicación de la ecografía pulmonar a la valoración clínica de los pacientes con insuficiencia cardíaca

Abstract

Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud de primer orden marcado por una elevada tasa de ingresos hospitalarios. La congestión es una de las principales causas de tales hospitalizaciones, y su detección constituye un reto clínico. Las líneas B en el estudio ecográfico pulmonar han mostrado una buena correlación con el agua extravascular pulmonar y constituyen un potente predictor de mortalidad y reingreso. Sin embargo, se desconoce si su monitorización pudiera resultar útil para guiar el tratamiento y modificar el pronóstico de la IC.

Hipótesis

El seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca guiado por ecografía pulmonar es seguro y reducirá la tasa de descompensaciones después de un ingreso hospitalario. El número de líneas B se correlacionará con otros parámetros de congestión y será un marcador pronóstico por sí solo.

Métodos

Estudio LUS-HF I. Ensayo clínico aleatorizado, unicéntrico y simple ciego. Los pacientes se incluyeron el día del alta tras un ingreso por IC y se aleatorizaron a un grupo de seguimiento convencional o a un grupo experimental de seguimiento con ecografía pulmonar. Se realizaron visitas de seguimiento a los 15 días, 1,3 y 6 meses. En todos los pacientes se realizó ecografía pulmonar, pero solo en el caso del grupo experimental se le comunicaba el resultado al médico tratante. El objetivo principal fue un evento combinado de visita urgente u hospitalización por empeoramiento de la IC o muerte por cualquier causa a 6 meses. Estudio LUS-HF II. Estudio de correlación entre las presiones endocavitarias medidas mediante cateterismo derecho y el número de líneas B, en situación basal y tras un test vasodilatador o de reactividad.

Resultados

Estudio LUS-HF I. Desde el 10 de noviembre de 2016 hasta el 19 de junio de 2018 se incluyeron 123 pacientes, 61 en el grupo experimental y 62 en el grupo control. El evento combinado ocurrió en el 40% de los pacientes del grupo control y en el 23% del grupo experimental, lo que supuso una hazard ratio de 0.518 (intervalo de confianza del 95%, 0.268-0.998, p=0.049) y un número de pacientes necesario a tratar de 5 para evitar un evento. La reducción de eventos se debió principalmente a una reducción de las visitas urgentes. El seguimiento con ecografía pulmonar fue seguro sin aumentar el ingreso por hipotensión, diselectrolitemias o insuficiencia renal respecto al grupo control. Además, el número de líneas B se correlacionó de forma significativa con la mayoría de los marcadores de congestión y mejoró la predicción pronóstica de puntuaciones de riesgo validadas en IC. Estudio LUS-HF II. El número de líneas B presentó una buena correlación con las presiones endocavitarias, especialmente con la presión pulmonar diastólica y el capilar. No se observó un descenso relevante del número de líneas B tras el test vasodilatador pero sí un aumento significativo tras un test de reactividad, con una elevada correlación con el aumento de la presión capilar pulmonar.

Conclusiones

Una estrategia de tratamiento guiado por ecografía pulmonar mejoró el pronóstico a 6 meses de los pacientes ingresados por IC. El número de líneas B se correlacionó con otros parámetros de congestión, especialmente con las presiones endocavitarias, y su adición a las escalas de riesgo validadas en IC mejoró su predicción pronóstica. Su carácter no invasivo, fácil aprendizaje y bajo coste apoyan su incorporación al seguimiento de los pacientes con IC.

Aims Pulmonary congestion is the most important cause of hospitalizations in patients with heart failure (HF) and is therefore a primary goal of therapy. However, clinical assessment of pulmonary congestion is often limited by the low sensitivity and specificity of physical examination. Lung ultrasound (LUS) is a useful tool to assess subclinical pulmonary congestion and to stratify the prognosis of patients with HF. The aim of our study was to evaluate whether a LUS-guided follow-up protocol improves the outcomes of patients with HF. Hypothesis A LUS-guided treatment is superior to the standard of care in ambulatory patients after hospitalisation for HF during a 6-month follow-up. The number of B-lines will be correlated with other markers of congestion and will be a potent prognostic marker. Methods LUS-HF I study. This is a single-blind, randomized clinical trial. Patients admitted for HF were allocated at discharge to either a) standard follow-up, or b) LUS-guided follow-up. The primary end-point was a composite of urgent visit, hospitalisation for worsening HF, or death during a 6 month follow-up. Visits were scheduled at 15, 30, 90, and 180 days after discharge. Treating physicians were encouraged to modify diuretic therapy in accordance with the number of B-lines recorded by LUS in the LUS-guided group. LUS-HF II Study. The aim was to assess the correlation between the number of B-lines and intracardiac pressures measured during a right heart catheterization. ResultsLUS-HF I Study. From November 2016 to June 2018, we randomized 123 patients admitted for HF, 62 to the standard follow-up and 61 to the LUS-guided follow-up. The LUS-guided strategy had a hazard ratio of 0.518 (95% CI, 0.268-0.998, p=0.049) for the primary outcome, mainly due to a decrease in the number of urgent visits for worsening HF. The number of patients needed to treat to avoid an event was 5. Safety parameters were similar in the two groups. Moreover, the number of B-lines had a good correlation with other markers of congestion and improved the prognostic performance of validated risk scores in HF. LUS-HF II Study. The number of B-lines had a good correlation with intracardiac pressures, especially with the diastolic and wedge (PCWP) pulmonary pressures. Despite a reduction in the PCWP pressure with a vasodilatory challenge the number of B-lines was relatively constant. On the other hand, an increase of the number of B-lines was observed simultaneously to an increase in the PCWP. Conclusions Tailored LUS-guided diuretic treatment of pulmonary congestion reduced the number of decompensations in patients with HF. The number of B-lines had a good correlation with other markers of congestion and improved the prognostic performance of validated risk scores in HF. LUS is a non-invasive, safe, and easy-to-use technique with potential clinical applicability to guide pulmonary congestion treatment in patients with HF.