Evidencias científicas sobre las estrategias utilizadas para la prevención de reacciones adversas asociadas a la transfusión de concentrados de glóbulos rojos

Abstract

La transfusión sanguínea es uno de los procedimientos más utilizados en la práctica clínica y su seguridad ha sido ampliamente estudiada, desde sus factores de riesgo, hasta la evaluación de estrategias implementadas para la prevención de posibles complicaciones.

Existen discrepancias en cuanto a la efectividad y seguridad de las estrategias utilizadas para la prevención de reacciones adversas asociadas a la transfusión sanguínea de concentrados de glóbulos rojos (RBC, por sus siglas en inglés); por lo que, el objetivo de esta tesis doctoral es evaluar la calidad de la evidencia que existe en relación con esta intervención.

Se desarrollaron tres trabajos investigativos. El primero fue una revisión sistemática (SR, por sus siglas en inglés) para evaluar la efectividad y seguridad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus concentrados de RBC no leucorreducidos. El segundo trabajo fue una SR que evaluó la efectividad y seguridad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus no leucorreducidos en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular. El tercer trabajo evaluó críticamente las guías de práctica clínica (CPGs, por sus siglas en inglés) sobre transfusión de concentrados de RBC, mediante el instrumento AGREE II; también se realizó un mapeo de las recomendaciones incluidas en las GPC sobre el umbral de hemoglobina necesario para realizar una transfusión.

El primer trabajo incluyó 13 ensayos clínicos aleatorizados (RCT, por sus siglas en inglés). Se encontró evidencia poco clara respecto a la efectividad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos para evitar daño agudo pulmonar asociado a la transfusión (TRALI, por sus siglas en ingles), muerte, infección y eventos adversos. El análisis secuencial de los ensayos (TSA, por sus siglas en inglés) determinó que el tamaño de la muestra necesario para estos desenlaces no fue suficiente para evitar errores en las estimaciones; por lo que es necesario desarrollar más RCTs para obtener resultados más confiables. La calidad de la evidencia fue baja y muy baja.

En el segundo trabajo de investigación se incluyeron siete RCTs. Se encontró evidencia clara sobre la efectividad de la transfusión de concentrados de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular. El TSA determinó que el tamaño de la muestra para estos desenlaces fue suficiente para evitar errores en las estimaciones, por lo que no es necesario desarrollar más RCTs para obtener resultados más confiables. La calidad de la evidencia fue moderada.

En cuanto al trabajo en el que se evaluó la calidad de las CPGs que abordan el tema de transfusión de concentrados de RBC. Solamente 3 de 16 CPGs fueron recomendadas por los evaluadores. Siete CPGs recomendaron una estrategia restrictiva para la transfusión de concentrados de RBC; cuatro CPGs consideraron que una transfusión de concentrado de RBC segura debería ser prescrita de acuerdo con un valor de hemoglobina de 7 g/dL; y 8 CPGs no proporcionaron recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina necesario para realizar transfusiones.

Según los resultados de estas investigaciones, no existe evidencia clara para apoyar o rechazar el uso rutinario de la transfusión de concentrado de RBC leucorreducidos en todo paciente que requiere transfusión. Sin embargo, existe suficiente evidencia que apoya la leucorreducción, exclusivamente, en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular que requieren una transfusión sanguínea. Finalmente, la calidad de las CPGs evaluadas es heterogénea en aspectos metodológicos, aplicabilidad e independencia editorial. No se pudo determinar homogeneidad en las recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina necesario para transfundir concentrado de RBC entre las CPGs, a pesar de que la estrategia restrictiva es de gran beneficio para el paciente en la práctica transfusional.

Blood transfusion is a common procedure in clinical practice, and its safety constitutes a relevant research topic that has been widely studied. Several studies have focused on the risk factors associated with blood transfusion and its determinants, while others have addressed the evaluation of strategies for preventing possible complications at different stages of blood transfusion. There is disagreement in terms of the safety and effectivity levels required to give blood transfusion of packed red blood cells (PRBCs). Therefore, the aim of this work aim is to evaluate the quality of scientific evidence about the strategies used to improve the safety of PRBCs’ transfusion in clinical practice.

This work includes three studies. The first study evaluated the safety and effectivity of the transfusion of leukoreduced PRBCs versus non-leukoreduced PRBCs. The second study evaluated the effectivity and safety of the transfusion of leukoreduced PRBCs versus non-leukoreduced PRBCs in cardiovascular surgery patients. The third study involved a critical appraisal of clinical practice guidelines (CPGs) about recommendations of PRBCs transfusion; this critical appraisal was performed with the AGREE II tool. A mapping of evidence of the transfusion threshold needed in the clinical practice was also performed as part of this study.

The first study included 13 eligible randomised clinical trials (RCT). There was not enough evidence regarding the effectivity of leukoreduced PRBC transfusion vs non-leukoreduced PRBC transfusion to avoid transfusion-related acute lung Injury (TRAIL), death and infection from any cause, and adverse events. According to the Trial Sequential Analysis (TSA) that was performed, it was found that the sample size calculated for these outcomes was not enough to avoid errors in the estimates. The quality of evidence for these outcomes was considered low to very low.

The second study included 7 eligible studies. There was clear evidence on the effects of leukoreduced PRBCs transfusion vs non-leukoreduced PRBCs transfusion in cardiovascular surgery patients to avoid death and infection form any cause. The TSA showed that the sample size calculated for these outcomes was enough to avoid errors in the estimates. The quality of evidence for these outcomes was moderate.

In the third work about the quality appraisal of CPGs, reviewers only recommended 3 out of 16 CPGs. Seven CPGs recommended a limited strategy for PRBC transfusion; four CPGs considered that a safe PRBC transfusion should be prescribed according to a haemoglobin threshold of 7 g/dL. Eight CPGs did not provide recommendations on the threshold of haemoglobin needed to perform PRBC transfusion since they mentioned that PRBC transfusion should not be only prescribed according to the threshold of haemoglobin.

According to the results obtained from these three studies, there is not enough evidence to support or reject the regular application of PRBCs’ leukoreduction in all patients who require blood transfusion. However, there is enough evidence to support the regular application of leukoreduction, specifically, in patients who have been through important cardiovascular procedures, and who require PRBCs’ transfusion. Finally, the quality of evidence of the evaluated CPGs was heterogeneous in terms of methodology, applicability and editorial independence. Recommendations about haemoglobin’s threshold for PRBCs’ transfusion were also heterogeneous among guidelines. Further efforts are needed to generate high-quality CPGs in terms of PRBCs’ transfusion in clinical practice.