Tamizaje de la enfermedad renal crónica y uso de eritropoyetina para el manejo de la anemia en pacientes en diálisis

Abstract

Antecedentes: la enfermedad renal crónica es un problema que ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial. Se espera que la incidencia y prevalencia aumente en las próximas décadas impactando en la morbi-mortalidad de origen cardiovascular y en el costo para los sistemas de salud. A nivel mundial se han desarrollado guías de práctica clínica para el tamizaje y/o el diagnóstico temprano y manejo oportuno de las complicaciones de la enfermedad renal crónica, basado en un proceso riguroso de revisión sistemática de la evidencia disponible. La anemia constituye una complicación frecuente y, aunque su patogénesis es multifactorial, el descenso en la producción de eritropoyetina endógena a nivel renal constituye la causa primaria, por lo cual el tratamiento actual está basado en el uso de eritropoyetina recombinante humana disponible para uso clínico desde 1989. La optimización del tratamiento para alcanzar y mantener la hemoglobina dentro del objetivo de los rangos recomendados sigue siendo un gran reto para los nefrólogos, ya que influyen variables modificables (déficit de hierro, dosis de diálisis) y no modificables (sexo, edad) que afectan la capacidad de respuesta al tratamiento con eritropoyetina. Objetivos: evaluar la calidad de las guías de práctica clínica sobre enfermedad renal crónica, definir la conveniencia del inicio temprano o tardío de eritropoyetina para el tratamiento de la anemia en pacientes en diálisis, y determinar si existe una diferencia según género en las dosis de eritropoyetina necesarias para mantener los niveles de hemoglobina recomendados a pacientes en hemodiálisis. Métodos: se realizaron tres estudios de investigación para abordar cada uno de los objetivos especificados anteriormente. Estos fueron: (1). un estudio sobre la calidad de las guías de práctica clínica sobre enfermedad renal crónica basado en los criterios del instrumento AGREE II; (2). una revisión sistemática con el grupo Cochrane de Riñón y Trasplante, siguiendo la metodología Cochrane, para evaluar la eficacia y seguridad del uso temprano o tardío de la eritropoyetina para el tratamiento de la anemia en pacientes en diálisis; y (3). un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes en hemodiálisis para determinar si hay diferencias según el género en las dosis de eritropoyetina necesarias para mantener la hemoglobina objetivo. Resultados: 1. En cuanto al primer estudio, se encontraron 13 guías de práctica clínica que incluían el tamizaje y/o el diagnóstico temprano de la enfermedad renal crónica; el 85% de las guías fueron “recomendadas” para su uso, sin embargo, los dominios de “aplicabilidad” (47,9%) y “participación de los interesados” (58,2%) tenían las puntuaciones más bajas en la evaluación, lo cual se considera un factor negativo para la “implementación” de las guías. 2. En cuanto a la revisión sistemática, no se encontró evidencia a favor o en contra del uso temprano o tardío de la eritropoyetina para el manejo de pacientes en diálisis con anemia. 3. Por último, en cuanto al tercer estudio, se encontró que las mujeres requieren mayores dosis de eritropoyetina que los hombres para mantener el nivel de hemoglobina recomendado; además, las mujeres tienen un riesgo cuatro veces mayor de utilizar dosis altas de eritropoyetina. Conclusiones: 1. la mayoría de las guías de práctica clínica sobre enfermedad renal crónica pueden ser recomendadas para su uso por el médico de atención primaria y especializado; sin embargo, en la práctica clínica la implementación parece no ser efectiva porque sigue observándose un crecimiento de la incidencia de enfermedad renal crónica por encima de lo planeado. Una probable explicación son los hallazgos del estudio donde se reporta una calidad “baja” o “media” en los dominios de “participación de los interesados” y “aplicabilidad”, dimensiones que son muy importantes para la “implementación” efectiva de una guía; 2. no hay evidencia disponible sobre la utilidad del uso temprano versus tardío de la eritropoyetina en el paciente en diálisis con anemia. Existe, pues, la necesidad de realizar estudios de calidad que respondan a esta pregunta; y 3. las mujeres en hemodiálisis requieren mayores dosis de eritropoyetina para alcanzar y mantener el nivel de hemoglobina recomendado, por lo que se debe tener en cuenta cuando se dosifican, especialmente en las pacientes incidentes que padecen una mayor morbimortalidad en los meses iniciales asociada al retraso en conseguir el nivel de hemoglobina recomendado.

Background: Chronic kidney disease is a problem that has reached epidemic proportions worldwide. It is expected that the incidence and prevalence will increase in the coming decades impacting cardiovascular morbidity and mortality and the cost to health systems. Worldwide, clinical practice guidelines have been developed for the screening and/or early diagnosis and timely management of complications of chronic kidney disease, based on a rigorous process of systematic review of available evidence. Anemia is a frequent complication and although its pathogenesis is multifactorial, the decrease in the endogenous erythropoietin production at the renal level constitute the primary cause, which is why the current treatment is based on the use of recombinant human erythropoietin available for clinical use since 1989. The optimization of the treatment to achieve and maintain hemoglobin within the target of the recommended ranges continues to be a great challenge for nephrologists, since they influence modifiable variables (iron deficiency, dialysis dose) and non-modifiable variables (sex, age) that affect the capacity of response to treatment with erythropoietin. Objectives: to evaluate the quality of clinical practice guidelines on chronic kidney disease, define the convenience of early or late start of erythropoietin for the treatment of anemia in patients on dialysis, and determine if there is a difference according to sex in the doses of erythropoietin needed to maintain recommended hemoglobin levels for hemodialysis patients. Methods: we conducted three research studies to tackle each of the objectives specified previously. These were: (1). a study on the quality of the guidelines on chronic kidney disease based on the criteria of the AGREE II instrument; (2). a systematic review with the Cochrane Kidney and Transplant group, following the Cochrane methodology, to evaluate the efficacy and safety of the early or late use of erythropoietin for the treatment of anemia in dialysis patients; and (3). a retrospective cohort study of hemodialysis patients to determine if there are gender differences in the doses of erythropoietin needed to maintain target hemoglobin. Results: 1. Regarding the first study, 13 clinical practice guidelines were found that included the screening and/or early diagnosis of chronic kidney disease; 85% of the guides were “recommended” for use, however, the domains of “applicability” (47.9%) and “stakeholder participation” (58.2%) had the lowest scores in the evaluation, which is considered a negative factor for the “implementation” of the guides. 2. Regarding the Cochrane review, no evidence was found for or against the early or late use of erythropoietin for the management of dialysis patients with anemia. 3. Finally, in regard to the third study, it was found that women require higher doses of erythropoietin than men to maintain the recommended hemoglobin level; in addition, women have four times the risk of using high doses of erythropoietin. Conclusions: 1. the majority of clinical practice guidelines of chronic kidney disease can be recommended for use for the primary care and specialized doctor; however in clinical practice the implementation doesn't seem to be effective because there is still an increase in the incidence of chronic kidney disease that is higher than expected. A possible explanation are the findings in the study in which it is reported a “low” or “medium” quality in the domains “stakeholder participation” and “applicability”, domains that are very important for the effective “implementation” of a guideline; 2. there is no available evidence of usefulness in the early or late use of erythropoietin in the dialysis patient with anemia. There is a need then to make quality studies that answer this question; and 3. women on hemodialysis require higher doses of erythropoietin to achieve and maintain the recommended level of hemoglobin so this should be taken into account when establishing dosage, especially in incident patients that have a major morbidity and mortality in the initial months associated with the delay of achieving the recommended target hemoglobin level.