Utilitat de la glucèmia basal i l’hemoglobina glicosilada del primer trimestre com a predictors de resultats obstètrics adversos en una població d’origen multiètnic

Abstract

L’epidèmia d’obesitat i les xifres creixents de població immigrant han donat lloc a una major prevalença de diabetis mellitus tipus 2 (DM2) en dones fèrtils, amb un increment del nombre de dones embarassades amb DM2 no coneguda. Diversos estudis han constatat el paper de l’hiperglucèmia materna com a factor de risc de complicacions obstètriques, també amb nivells per sota el rang diagnòstic de diabetis, pel que el cribratge precoç de gestants amb elevat risc és essencial. Aquest projecte pretén avaluar la utilitat de l’hemoglobina glicosilada (HbA1c) i la glucèmia plasmàtica del primer trimestre per identificar dones sense diabetis amb major risc obstètric i establir uns punts de tall per a cada col·lectiu ètnic. A partir d’una cohort prospectiva a l’Hospital del Mar entre gener de 2010 i octubre de 2016 s’han elaborat un total de quatre publicacions científiques. Primerament es van analitzar les característiques basals i els resultats maternofetals de les dones amb DM2 no coneguda diagnosticades intragestació en comparació amb aquelles diagnosticades de diabetis gestacional (DMG). Les primeres presentaven un perfil metabòlic més advers previ, pitjor control metabòlic intragestació i majors taxes de complicacions maternofetals. L'ús de l’HbA1c per diagnosticar diabetis intragestació s'inclou en les guies de pràctica clínica des de fa uns anys. Aquest ús s'ha limitat a establir el diagnòstic de DM2 no coneguda utilitzant els punts de tall emprats en població no gestant. Tanmateix, la relació entre els nivells d’HbA1c del primer trimestre en rang no diabètic i el risc de complicacions obstètriques no s’ha estudiat a fons. Un estudi publicat l’any 2014 suggereix que un llindar ≥5,9% identifica gestants amb major risc de resultats adversos. En el segon estudi d’aquest projecte, es va analitzar si aquest llindar podia ser un marcador de risc obstètric en la nostra població multiètnica, comprovant-se que s’associava amb un risc tres vegades major de macrosomia i preeclàmpsia. La glucèmia plasmàtica s’utilitza, conjuntament amb l’HbA1c, per detectar DM2 no coneguda en la primera visita prenatal. En el tercer article, es va comparar l’associació entre els nivells de glucèmia plasmàtica en dejú i HbA1c del primer trimestre i els resultats maternofetals per determinar si la glucèmia plasmàtica podia ser un millor predictor de complicacions obstètriques. No es va trobar associació entre els nivells de glucèmia i cap resultat obstètric. Les dones amb una HbA1c ≥5,8% van mostrar un major risc de macrosomia, un llindar ≥5,9% es va associar a un risc tres vegades major de preeclàmpsia i ≥ 6,0% a un increment de quatre vegades el risc de gran per edat gestacional (GEG). Finalment, es va avaluar l'associació entre els nivells d’HbA1c i els resultats maternofetals en els diferents grups ètnics, ja que prèviament s’han posat de manifest diferències racials en els nivells d’HbA1c i en la relació entre hiperglucèmia i complicacions obstètriques. No es va trobar cap associació en les gestants caucàsiques. Les dones llatinoamericanes amb HbA1c ≥5,8% presentaven major risc de macrosomia i un llindar ≥5,9% es va associar a major risc de GEG. Les dones indopaquistaneses amb HbA1c ≥5,7% van associar major risc de macrosomia i es va detectar una relació gradual contínua entre els nivells d’HbA1c i l’aparició de preeclàmpsia i GEG a partir de 5,4%. En conclusió, el diagnòstic de DM2 no coneguda intragestació incrementa dramàticament el risc de complicacions obstètriques en comparació amb el de DMG. La determinació precoç d’HbA1c pot ajudar a millorar el cribratge de dones d'alt risc però els nivells de glucèmia plasmàtica no representen un bon marcador de risc obstètric. La utilitat de l’HbA1c difereix segons l’ètnia essent un bon marcador de risc en dones llatinoamericanes i indopaquistaneses, però no en caucàsiques.

The ongoing epidemic of obesity and the rising immigration figures have led to more type 2 diabetes in women of childbearing age, with an increase in the number of pregnant women with undiagnosed type 2 diabetes. The role of maternal hyperglycaemia, even in non-diabetic range, as an independent risk factor for obstetric complications has been clearly established. Thus, early detection of women at high pregnancy risk is a desirable goal. The present research has assessed the potential utility of first-trimester glycosylated haemoglobin (HbA1c) and fasting plasma glucose (FPG) to identify non-diabetic women at increased pregnancy risk and established specific cut-off points for each ethnicity. We carried out the follow-up of a prospective cohort at Hospital del Mar between January 2010 and October 2016. A total of four scientific publications have been included. Firstly, we examined the differences in maternal characteristics and pregnancy outcomes of women diagnosed of unknown type 2 diabetes or overt diabetes (ODM) in pregnancy compared with those diagnosed of gestational diabetes mellitus (GDM). ODM women had a more adverse metabolic profile prior to pregnancy, a poorer metabolic control and higher rates of obstetric complications than GDM women. HbA1c has been recently included in clinical practice guidelines as a diagnostic tool for diabetes in pregnancy. However, its use has been limited to establishing the diagnosis of unknown type 2 diabetes using the standard criteria applied in non-pregnant population. The association between first-trimester HbA1c levels in non-diabetic range and the risk of obstetric complications has not been studied thoroughly. A study published on 2014 suggested that a 5.9% threshold could identify women with an increased risk of obstetric complications. In our second study, we aimed to evaluate whether this threshold could play a role as an obstetric risk marker in our multiethnic reference population. An HbA1c ≥5.9% was shown to be associated with a three-fold greater risk of macrosomia and preeclampsia. FPG has been used, along with HbA1c, to detect unknown type 2 diabetes at the baseline prenatal visit. In our third publication, we compared associations between first-trimester FPG and HbA1c levels and pregnancy complications to determine whether FPG could be a better predictor than HbA1c. No clinically-useful correlation between FPG levels and any adverse obstetric outcome was found. An HbA1c ≥5.8% threshold was associated with an increased risk of macrosomia, a ≥5.9% cut-off point was associated with a three-fold increased risk of preeclampsia and an HbA1c ≥6.0% was associated with a four-fold increased risk of large-for-gestational age (LGA). Finally, we examined the association of first-trimester HbA1c levels with the development of obstetric complications in the different ethnic groups of our cohort, provided that racial differences have been described in HbA1c levels and in the interrelationship between hyperglycaemia and pregnancy outcomes. There was no association with any obstetric outcome among Caucasians. Latin-American women with an HbA1c ≥5.8% showed an increased risk of macrosomia and a ≥5.9% threshold was associated with a higher risk of LGA. Among South-Central Asian women an HbA1c ≥5.7% was associated with an increased risk of macrosomia and a continuous graded relationship between rising HbA1c levels and the occurrence of preeclampsia and LGA was detected starting at values of 5.4%. In conclusion, the diagnosis of ODM during pregnancy dramatically increases the risk of obstetric complications compared to GDM. HbA1c addition in the first-trimester blood testing can help to improve the screening of high-risk women. Conversely, first-trimester FPG has not proved to be a suitable risk marker. However, the utility of first-trimester HbA1c levels differs according to ethnicity: it performs as an independent predictor of obstetric complications in Latin-American and South-Central Asian women but not among Caucasians.