Rotura de los ligamentos coracoclaviculares: trascendencia clínica y estrategias anatómicas de reconstrucción

Abstract

Los ligamentos coracoclaviculares (CC) son los principales elementos suspensorios de la extremidad superior. En la mayoría de los pacientes con antecedente de luxación acromioclavicular (AC) de alto grado que han sido tratados conservadoramente, se producen cambios en la orientación anatómica de la escápula, que condicionan alteraciones en la trayectoria cinemática de los grupos musculares, que se traduce finalmente en dolor crónico. En relación al tratamiento quirúrgico, se han descrito muchas técnicas: fijaciones provisionales con implantes metálicos, fijación o reconstrucción con dispositivos de suspensión CC no rígidos, procedimientos anatómicos y no anatómicos, y procedimientos realizados mediante cirugía abierta o asistida por artroscopia. El tratamiento quirúrgico con implantes metálicos representa una restricción del movimiento articular normal, lo cual implica un segundo procedimiento quirúrgico para la extracción del implante una vez que se haya completado la cicatrización de los ligamentos. La mayoría de los estudios que han comparado el tratamiento quirúrgico con el tratamiento conservador, contemplaron procedimientos de reducción abierta y fijación interna (RAFI) con implantes metálicos. En la mayoría de estos estudios que incorporaron implantes metálicos, se describieron mejores resultados clínicos en los grupos de pacientes tratados de forma conservadora. Entre las opciones de estabilización con dispositivos CC no rígidos, están la reconstrucción anató- mica con 2 dispositivos y doble túnel tanto en la clavícula como en la apófisis coracoides, y la fijación isométrica con solo 1 dispositivo y un único túnel tanto en la clavícula como en la coracoides. Estudios biomecánicos han demostrado la importancia que tiene la reconstrucción anatómica de los ligamentos CC en los casos de luxaciones AC de alto grado. La fijación anatómica con 2 dispositivos pretende mejorar la resistencia biomecánica de la fijación, pero también supone una mayor dificultad técnica y un mayor riesgo de fractura a nivel de la coracoides. El enfoque terapéutico de la inestabilidad AC crónica es diferente al de la aguda. En fase aguda se acepta que los ligamentos AC y CC aún tienen potencial biológico, por lo que se puede contemplar el empleo de técnicas quirúrgicas que afronten los extremos de los ligamentos rotos mientras tiene lugar el proceso de cicatrización. La inestabilidad AC crónica implica unos ligamentos que ya han perdido su capacidad de cicatrizar, motivo por el cual cualquier estrategia quirúrgica debe de contemplar el empleo de un aporte tisular. Estudios biomecánicos han demostrado que la reconstrucción aislada de los ligamentos CC no pro- porciona suficiente estabilidad horizontal a la articulación AC, con lo que hoy en día se acepta la obligatoriedad de una fijación AC adicional. También se ha descrito que los pacientes que se han sometido a una cirugía por inestabilidad AC y presentan inestabilidad post-quirúrgica anteroposterior remanente pueden tener resultados clínicos significativamente peores. Esta tesis por compendio de publicaciones se centró en el estudio de los siguientes cinco puntos clave en el tratamiento de la inestabilidad AC: 1. Comparación de los resultados clínicos y radiológicos del tratamiento conservador versus el tratamiento quirúrgico mediante fijación con placa gancho. 2. Comparación de los resultados clínicos y radiológicos de 2 métodos de tratamiento quirúrgico: fijación con placa gancho versus fijación con dispositivo de suspensión coracoclavicular no rígido. 3. Comparación de la resistencia biomecánica de un dispositivo de suspensión coracoclavicular no rígido en disposición anatómica versus 2 dispositivos de suspensión coracoclavicular en disposición anatómica. 4. Comparación de los resultados clínicos y radiológicos de los pacientes tratados quirúrgicamente mediante reconstrucción coracoclavicular anatómica, ya sea en fase aguda o en fase crónica. 5. Valoración del impacto clínico de la inestabilidad horizontal remanente tras el manejo quirúrgico de la inestabilidad AC.

The coracoclavicular ligaments (CC) are the main suspensory elements of the upper limb. In the majority of patients with history of high-grade acromioclavicular (AC) dislocation who have been treated conservatively, there are changes in the anatomical orientation of the scapula, which condition alterations in the kinematic trajectory of the muscle groups, situation that leads to chronic pain.

In relation to surgical treatment, many techniques have been described: provisional fixations with metallic implants, fixation or reconstruction with non-rigid CC suspension devices, anatomical and non-anatomical procedures, and procedures performed by open surgery or assisted by arthroscopy. Surgical treatment with metallic implants involves a restriction of the normal joint movement, which implies a second surgical procedure for implant removal once the healing of the ligaments has been completed. Most of the studies that have compared surgical treatment with conservative management, included open reduction procedures and internal fixation with metallic implants. In most of these studies that incorporated metal implants, better clinical outcomes were described in groups of patients treated conservatively.

Among the stabilization options with non-rigid CC devices, the anatomical reconstruction with 2 devices and double tunnel both in the clavicle and the coracoid process, and the isometric fixation with only 1 device and a single tunnel in both the clavicle and in the coracoid, have been described. Biomechanical studies have shown the importance of an anatomical reconstruction of the CC ligaments in cases of high-grade AC dislocations. Anatomical fixation with 2 devices is aimed to improve the biomechanical strength of the fixation, but it also implies a greater technical difficulty and a greater risk of fracture at the level of the coracoid.

The therapeutic approach of chronic AC instability is different from that of acute AC instability. In the acute phase, it is accepted that the AC and CC ligaments still have biological healing potential, so the use of surgical techniques that face the ends of the torn ligaments can be contemplated while the healing process takes place. Chronic AC instability involves ligaments that have lost their ability to heal, reason why any surgical strategy must contemplate the use of a tissue augmentation.

Biomechanical studies have shown that the isolated reconstruction of the CC ligaments does not provide enough horizontal stability to the AC joint, reason why an additional AC fixation is nowadays considered as mandatory. It has been also described that patients who have undergone surgery for AC instability and present remaining anteroposterior post-surgical instability may have significantly worse clinical results.

This thesis by compendium of publications is focused on the study of the following five key points in the treatment of AC instability:

1. Comparison of the clinical and radiological results of conservative treatment versus surgical treatment with hook plate fixation.

2. Comparison of the clinical and radiological results of 2 surgical treatment methods: fixation with hook plate versus fixation with non-rigid coracoclavicular suspension device.

3. Comparison of the biomechanical resistance of 1 non-rigid coracoclavicular suspension device anatomically placed versus 2 coracoclavicular suspension devices anatomically placed.

4. Comparison of the clinical and radiological results of patients treated surgically by means of an anatomical coracoclavicular reconstruction, either in the acute phase or in the chronic phase.

5. Assessment of the clinical impact of the remaining horizontal instability after surgical management of AC instability.