The Long-Term Clinical and Functional Course of Borderline Personality Disorder. Evolución clínica y funcional del trastorno límite de personalidad a largo plazo

Abstract

The present thesis aims to extend our knowledge on the long-term clinical and functional course of borderline personality disorder (BPD) and explore potential predictors of several long-term outcomes. To this end, we conducted a 10-year prospective study in a Spanish sample of BPD patients and, afterwards, we carried out a systematic review and meta-analysis of prospective studies that had followed BPD clinical samples over five years and beyond, which included our previous follow-up study. At 10 years, over half of patients in our Spanish sample had achieved remission from BPD and significant improvements were observed in all BPD symptomatic domains, suicidal behavior and affective symptoms, with the exception of the cognitive domain that remained steady at a moderate level of severity over time. Neuroticism, Impulsivity and Aggression-hostility tended to normalization, whereas Activity and Sociability tended to impairment at follow-up. Comorbidity with other personality disorders (PDs) remained high, particularly with avoidant and obsessive-compulsive PDs. There was high comorbidity with affective, anxious and substance abuse/dependence disorders at follow- up. Regarding physical health, one third of patients reported to suffer from two or more medical illnesses at 10 years. Despite the symptomatic amelioration in some areas, there was only a slight improvement in social and occupational functioning over time. The rate of psychiatric hospitalization decreased substantially at follow-up. By contrast, over 60% of patients still received psychiatric treatment and individual therapy, and 10% of them were frequently treated by a general practitioner. Besides, there was an increase in the percentage of patients that attended any rehabilitation service and received a disability pension or another social benefit at follow-up.

In our follow-up study, a younger age of first BPD diagnosis showed a trend to be associated with a higher remission rate and, to a lesser extent, with greater improvements in the affective domain of the disorder. On the other hand, patients with an earlier BPD diagnosis did not show higher improvements either in the impulsive, cognitive and interpersonal domains of the disorder or in social functioning over time than those with a delayed one. However, patients with an earlier BPD diagnosis did not show higher improvement in social functioning over time than those with a delayed one. Additionally, we analyzed several predictors of the long-term quality of life (QOL) in our sample. Higher severity of childhood trauma affected negatively the long-term QOL, after controlling for initial BPD symptomatology and social functioning. Achieving remission from BPD was associated with a better QOL at follow-up. Physical health problems only impacted negatively on the QOL of those patients with a chronic BPD diagnosis. Findings from our meta-analysis confirm the favorable prognosis of BPD in the long-term, providing evidence of its generalization in a variety of populations and assistance contexts. This is indicated by a mean remission rate of 60% among studies and improvements in depression and social/global functioning, with medium effect sizes, at five years of follow-up and beyond. However, the mean suicide rate was 4%, suggesting a high risk of suicide for these patients in the long-term. In terms of potential moderators of outcome, a younger age was correlated to a higher remission rate from BPD in the long-term. Female gender was associated with lower functional improvement. Treatment characteristics did not show significant effects on the long-term outcome in treatment- seeking BPD samples. Despite that, those samples who received controlled treatments, both specialized therapies and treatment as usual (TAU), and during a longer period appeared to be more likely to present greater functional improvement in the long-term, although this trend did not reach statistical significance.

To sum up, findings suggest that the course of BPD is characterized by symptomatic amelioration in the long-term, but with persistent symptomatic manifestations and a variety of psychiatric and medical comorbidities that might be suffered by a part of these patients. Social and global functioning seem to improve slightly over time, with some patients presenting disabling functional impairments in the long- term. A younger age and an earlier BPD diagnosis appear to be associated with higher likelihood of remission from BPD. Female gender seems to be correlated to more limited functional improvement. The severity of childhood trauma, the chronicity of BPD and poor physical health seem to affect negatively the long-term QOL of these patients. More evidence on the long-term effects of treatments is needed. Adapting treatments to gender differences and particularities in every stage of the lifespan, such as adolescence or the elderly, is recommended.

El propósito de la presente tesis doctoral es profundizar en el conocimiento de la evolución a largo plazo del trastorno límite de personalidad (TLP), atendiendo tanto a variables psicopatológicas como de funcionamiento social y calidad de vida, y explorar los efectos de diversos predictores en dicha evolución. Para ello, se llevó a cabo primeramente un estudio prospectivo a 10 años en una muestra clínica española de pacientes con TLP. En el seguimiento a 10 años, más de la mitad de los pacientes habían alcanzado la remisión del trastorno y se observaron mejoras significativas en todos los dominios sintomáticos del TLP, conducta suicida y síntomas afectivos, a excepción del área cognitiva que se mantuvo en un nivel moderado de severidad clínica. Los rasgos dimensionales de Neuroticismo, Impulsividad y Agresión- Hostilidad tendieron a la normalización, mientras que los de Actividad y Sociabilidad empeoraron en el seguimiento. La comorbilidad con otros trastornos de personalidad (TP) se mantuvo elevada, especialmente con los TP evitativo y obsesivo-compulsivo. Así mismo, se observó una alta comorbilidad con trastornos afectivos, de ansiedad y de abuso/dependencia de substancias en el seguimiento. En cuanto a la salud general, un tercio de la muestra informó sufrir polipatología médica a los 10 años. Pese a la recuperación clínica observada en algunas áreas, el nivel de funcionamiento social y ocupacional mostró únicamente una leve mejoría a largo plazo. Respecto al uso de recursos sanitarios y sociales, se redujo sustancialmente el porcentaje de pacientes que requirieron algún ingreso psiquiátrico en el seguimiento. En cambio, a los 10 años, más del 60% de los pacientes continuaban recibiendo tratamiento psiquiátrico y psicoterapia individual y el 10% acudían con frecuencia a su médico de atención primaria. Además, aumentó el uso de servicios de rehabilitación y el número de pacientes que recibían una pensión por incapacidad u otra ayuda social. En cuanto a potenciales predictores del curso a largo plazo en la muestra española, se observaron efectos positivos de recibir el diagnóstico de TLP por primera vez a edades más tempranas en incrementar la tasa de remisión del TLP y, en menor medida, en la mejoría de los síntomas afectivos del trastorno, en comparación con un diagnóstico más tardío. En cambio, los pacientes con un diagnóstico temprano mostraron una mejoría similar que aquellos con un diagnóstico tardío en las áreas sintomáticas impulsiva, cognitiva e interpersonal del trastorno, así como en el funcionamiento social a largo plazo. Por otro lado, una mayor severidad de experiencias traumáticas sufridas en la infancia mostró un impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes a largo plazo, tras controlar el nivel basal de sintomatología TLP y de funcionamiento social. En cambio, haber alcanzado la remisión del TLP a lo largo del seguimiento estuvo asociado significativamente con una mejor calidad de vida a largo plazo. Así mismo, sufrir problemas de salud general tuvo un impacto negativo significativo únicamente en la calidad de vida de los pacientes con un diagnóstico TLP crónico. En un segundo momento, se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de los estudios prospectivos a largo plazo en muestras con TLP publicados hasta el año 2017, incluyendo nuestro estudio en población española. Los resultados obtenidos confirman el pronóstico favorable del TLP a largo plazo, aportando evidencia de su generalización en diversas poblaciones y contextos asistenciales. Este curso favorable viene indicado por una tasa media de remisión del trastorno del 60% y mejoras moderadas en sintomatología depresiva y funcionamiento social y general, que fueron observadas en las diferentes muestras tras periodos de seguimiento de cinco años o más. No obstante, la tasa de suicidio media se situó en el 4%, lo que indica un riesgo elevado de muerte por suicidio de estos pacientes a largo plazo. En cuanto a posibles predictores del curso, una edad media más joven en las muestras de pacientes con TLP se asoció a una mayor probabilidad de remisión del trastorno a largo plazo y un mayor porcentaje de mujeres, a una mejoría más leve en su funcionamiento social/general. El tratamiento psicoterapéutico recibido durante el seguimiento no mostró efectos significativos en la evolución a largo plazo. No obstante, se observó una tendencia a una mayor mejora funcional en aquellos pacientes que recibieron tratamientos controlados experimentalmente y de mayor duración al inicio del seguimiento, tanto alguna terapia especializada como el tratamiento habitual, comparado con aquéllos en estudios naturalistas. En concreto, una más larga duración de estos tratamientos podría estar asociada a una mayor mejoría en sintomatología depresiva y funcionamiento a largo plazo. En conclusión, los resultados que componen la tesis indican que el curso del TLP está caracterizado por una mejoría sintomática a largo plazo, aunque con presentaciones crónicas del trastorno y una comorbilidad psiquiátrica y médica elevada en una parte de los pacientes. Por otro lado, el funcionamiento social/general parece mejorar de forma más atenuada a largo plazo, aunque observándose deficiencias funcionales incapacitantes en algunos pacientes. Ser más joven y recibir un diagnóstico de TLP más tempranamente se ha mostrado asociado a una mayor probabilidad de remisión del trastorno. Ser mujer se ha asociado a una disminución de las mejoras en ajuste social a largo plazo. Las experiencias traumáticas tempranas, la cronicidad del trastorno y otras enfermedades médicas comórbidas han mostrado un efecto perjudicial en la calidad de vida de estos pacientes a largo plazo. Las características de los tratamientos recibidos durante el seguimiento no mostraron un efecto diferencial significativo en la evolución a largo plazo de pacientes con TLP que buscan tratamiento. Recibir tratamientos controlados y más duraderos parece impactar favorablemente en la mejora funcional y de la sintomatología depresiva a largo plazo. Se requiere más estudios longitudinales que investiguen la eficacia a largo plazo de los tratamientos disponibles. Así mismo, sería recomendable ofrecer tratamientos adaptados a las diferencias de género y a las diversas etapas del ciclo vital en las que se puede sufrir el trastorno, aunque sea menos frecuentemente, como la adolescencia temprana o la vejez.