Desarrollo de estrategias de optimización del tiempo intrahospitalario en el tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo en un centro de referencia

Abstract

Introducció: El tractament endovascular en l’ictus isquèmic agut ha demostrat la seva superioritat pel que fa a el tractament mèdic pel que fa a el pronòstic funcional als 3 mesos. El temps des de l’inici dels símptomes fins al tractament és un dels factors pronòstics més importants associats a aquest tractament. El desenvolupament d’estratègies d’optimització dels temps intrahospitalaris requereix de el coneixement de la probabilitat que un pacient requereixi de tractament endovascular abans de la realització de proves complementàries. Objectius: Estudi de la probabilitat de rebre tractament endovascular i de presentar un infart establert dels pacients derivats des del mig extrahospitalari o un centre primari d’ictus a un centre terciari d’ictus. Desenvolupament d’un protocol de trasllat directe a sala d’arteriografia (TDSA) i estudi comparatiu d’aquesta estratègia amb el model habitual. Disseny d’un assaig clínic en base als resultats. Mètodes: Estudi dels pacients admesos en un centre terciari d’ictus de manera primària o derivats d’un altre centre obtinguts d’un registre prospectiu i mandatorio amb recollida de dades centralitzada dels pacients de Catalunya (CICAT) entre els anys 2016 i 2018. Anàlisi de les variables que s’associen a el tractament endovascular en les dues poblacions ia la presència d’infart establert. D’altra banda, comparació dels temps associats a el tractament endovascular i de el pronòstic a curt i llarg termini entre els pacients que segueixen el protocol de trasllat directe a sala de arteriografia i els que segueixen el protocol habitual. Resultats: La probabilitat de presentar un infart extens establert (Aspects <6) és menor a l’10% en els pacients procedents de l’medi extrahospitalari amb menys de 6 hores d’evolució dels símptomes sense un augment significatiu amb el pas de les hores (0- 3 hores, 4.9% versus 3-6 hores, 6.0%; p = 0.25); en els pacients 15 derivats d’un altre centre és de l’11.9% sent més freqüent en els pacients amb NIHSS> 16 (6% versus 21%, p <0.01; OR 3.83, 95% IC 2.1-6.9, p <0.01) i ASPECTS≤ 7 al centre primari (5.5% versus 46.7%, p <0.01; OR 15.1, 95% IC 8.1-28.2, p <0.01). L’únic predictor independent de tractament endovascular en pacients amb menys de 6 hores d’evolució és la gravetat clínica mesura segons l’escala NIHSS. Pel que fa a l’TDSA, el temps des de l’arribada a l’hospital a la punció femoral va disminuir en els pacients que van seguir el protocol (16 (RIQ 12-20) minuts versus 70 (RIQ 45-105) minuts; p <0.01) així com el temps des de l’inici dels símptomes a la punció (222 (RIQ 152-282) minuts versus 259 (RIQ 190-345) minuts, p <0.01). En conseqüència a les 24 hores aquests pacients van presentar menor NIHSS (7 (RIQ 4-16) versus 14 (RIQ 4-20), p = 0.01) i una major taxa d’independència funcional als 90 dies (41% versus 28%, p = 0.05; OR 2.5, 95% IC 1.2-5.3, p = 0.01). Conclusió: La probabilitat de presentar un infart establert significatiu per a la presa de decisions pel que fa a el tractament és inferior a l’10% tant en pacients que són portats de el medi extrahospitalari amb menys de 6 hores d’evolució com a pacient derivats d’altres centres amb neuroimatge prèvia favorable. D’altra banda, l’únic factor associat de forma independent a el tractament endovascular és la gravetat clínica. Finalment, el TDSA és una estratègia segura i efectiva de reducció dels temps en el tractament endovascular amb un potencial benefici pronòstic. En base a aquestes dades s’ha dissenyat un assaig clínic aleatoritzat en pacients amb ictus greus i baixa probabilitat d’infart establert amb l’objectiu de comparar el TDSA amb el protocol habitual.

Introducción: El tratamiento endovascular en el ictus isquémico agudo ha demostrado su superioridad con respecto al tratamiento médico en cuanto al pronóstico funcional a los 3 meses. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento es uno de los factores pronósticos más importantes asociados a este tratamiento. El desarrollo de estrategias de optimización de los tiempos intrahospitalarios requiere del conocimiento de la probabilidad de que un paciente requiera de tratamiento endovascular antes de la realización de pruebas complementarias.

Objetivos: Estudio de la probabilidad de recibir tratamiento endovascular y de presentar un infarto establecido de los pacientes derivados desde el medio

extrahospitalario o un centro primario de ictus a un centro terciario de ictus. Desarrollo de un protocolo de traslado directo a sala de arteriografía (TDSA) y estudio comparativo de dicha estrategia con el modelo habitual. Diseño de un ensayo clínico en base a los resultados.

Métodos: Estudio de los pacientes admitidos en un centro terciario de ictus de manera primaria o derivados de otro centro obtenidos de un registro prospectivo y mandatorio con recogida de datos centralizada de los pacientes de Cataluña (CICAT) entre los años 2016 y 2018. Análisis de las variables que se asocian al tratamiento endovascular en ambas poblaciones y a la presencia de infarto establecido. Por otra parte, comparación de los tiempos asociados al tratamiento endovascular y del pronóstico a corto y largo plazo entre los pacientes que siguen el protocolo de traslado directo a sala

de arteriografía y los que siguen el protocolo habitual.

Resultados: La probabilidad de presentar un infarto extenso establecido (ASPECTS<6) es menor al 10% en los pacientes procedentes del medio extrahospitalario con menos de 6 horas de evolución de los síntomas sin un aumento significativo con el paso de las horas (0–3 horas, 4.9% versus 3–6 horas, 6.0%; p=0.25); en los pacientes 15 derivados de otro centro es del 11.9% siendo más frecuente en los pacientes con NIHSS>16 (6% versus 21%, p<0.01; OR 3.83, 95% IC 2.1-6.9, p<0.01) y ASPECTS≤7 en el centro primario (5.5% versus 46.7%, p<0.01; OR 15.1, 95%IC 8.1-28.2, p<0.01).

El único predictor independiente de tratamiento endovascular en pacientes con menos de 6 horas de evolución es la gravedad clínica medida según la escala NIHSS. Con respecto al TDSA, el tiempo desde la llegada al hospital a la punción femoral disminuyó en los pacientes que siguieron dicho protocolo (16 (RIQ 12-20) minutos versus 70 (RIQ 45-105) minutos; p<0.01) así como el tiempo desde el inicio de los síntomas a la punción (222 (RIQ 152-282) minutos versus 259 (RIQ 190-345) minutos, p<0.01). En consecuencia a las 24 horas dichos pacientes presentaron menor NIHSS (7 (RIQ 4-16) versus 14 (RIQ 4-20), p=0.01) y una mayor tasa de independencia funcional a los 90 días (41% versus 28%, p=0.05; OR 2.5, 95%IC 1.2-5.3, p=0.01).

Conclusión: La probabilidad de presentar un infarto establecido significativo para la toma de decisiones con respecto al tratamiento es inferior al 10% tanto en pacientes que son traídos del medio extrahospitalario con menos de 6 horas de evolución como en paciente derivados de otros centros con neuroimagen previa favorable. Por otra parte, el único factor asociado de forma independiente al tratamiento endovascular es la gravedad clínica. Por último, el TDSA es una estrategia segura y efectiva de reducción de los tiempos en el tratamiento endovascular con un potencial beneficio pronóstico. En base a estos datos se ha diseñado un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con ictus graves y baja probabilidad de infarto establecido con el objetivo de comparar el TDSA con el protocolo habitual.

Introduction: Endovascular treatment is associated with lower degrees of disability at 3 months. Time from onset to reperfusion is fundamental in reducing

morbidity and mortality among patients undergoing endovascular treatment. To know the probability of endovascular treatment indication prior to hospital arrival is essential to develop strategies to reduce in-hospital delays.

Objectives: To explore the likelihood to be eligible for endovascular treatment and the probability of presenting ASPECTS<6 among stroke codes activated within 6 hours from onset primarily admitted in a comprehensive stroke center or secondarily transferred from a primary stroke center. To develop a direct transfer to angio-suite (DTAS) protocol and explore its potential benefits in a case-control study. To design a randomized clinical trial based on the results.

Methods: CICAT (Codi Ictus Catalunya) is a prospective official mandatory registry of all stroke codes in Catalunya. We studied all entries corresponding to primary or secondary admissions in catalan comprehensive stroke centers from 2016 to 2018. We explored the variables related with the likelihood to be eligible for EVT and the presence of ASPECTS<6. We analyzed inhospital workflow time and short and long-term functional outcome among DTAS patients as compared with a matched control group.

Results: The rate of ASPECTS<6 among patients within 6 hours from symptoms onset is <10% without a significant decrease over time (0–3 hours, 4.9% versus 3–6 hours, 6.0%; p=0.25). Among patients secondarily transferred this rate is 11.9% being significantly higher among patients with NIHSS>16 (21% versus 6%, p<0.01; OR 3.83, 95%CI 2.1-6.9, p<0.01) or primary ASPECTS≤7 (46.7% versus 5.5%, p<0.01; OR 15.1, 95%CI 8.1-28.2, p<0.01). Higher admission NIHSS is the only independent predictor of receiving endovascular treatment. DTAS patients had a significantly shorter median door-to puncture time as compared with controls (16 (IQR 12–20) versus 70 (IQR 45–105) minutes; p<0.01). Onset-to-groin times were also shorter in the DTAS group (222 (IQR 152–282) versus 259 (190–345) minutes; p<0.01). At 24 hours DTAS patients had lower median NIHSS scores (7 (IQR 4–16) versus 14 (4–20); p=0.02) and at 90 days they presented a higher rate of favorable outcome (modified Rankin Scale score of 0–2: 41% versus 28%; p=0.05;

OR 2.5; 95%CI 1.2-5.3; p=0.01).

Conclusion: The likelihood of presenting a large ischemic lesion on admission is lower than 10% in both, primarily admitted patients into a comprehensive stroke center within 6 hours from symptoms onset and in secondarily transferred patients who showed favorable neuroimaging at first center. Clinical stroke severity measured by NIHSS is the only factor associated with endovascular treatment. DTAS is a safe and efficient strategy to reduce workflow time which may increase the odds of achieving a favorable outcome. Based on these data, a randomized clinical trial has been designed to confirm the benefits of DTAS protocol.