Proceso de individualización del Plan de Cuidados Estandarizado en unidades de hospitalización de agudos

Abstract

ANTECEDENTES: El proceso enfermero es el método de trabajo sistematizado que posibilita que las enfermeras sigan el razonamiento de la metodología científica. Consta de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Una de las aportaciones del proceso enfermero es que los cuidados deben individualizarse a las necesidades del paciente y familia. Individualizar significa que la enfermera formula diagnósticos y planifica los cuidados necesarios a partir de la valoración realizada al paciente y familia y evalúa los resultados conseguidos. Así, los cuidados son orientados hacia un modelo centrado en el paciente y la familia. Para facilitar la implantación y el registro de las etapas de diagnóstico, planificación y evaluación del proceso enfermero se aconseja el empleo de planes de cuidados estandarizados. Sin embargo, el elemento fundamental de trabajar con planes de cuidados estandarizados es el proceso de individualización que deben realizar las enfermeras. OBJETIVO: Comprender el proceso de individualización del plan de cuidados estandarizado realizado por las enfermeras a los pacientes hospitalizados en unidades de agudos. METODOLOGÍA: Estudio de método mixto y multicéntrico, con aplicación del método de la Teoría Fundamentada, según el enfoque de Strauss y Corbin. Empleo de muestreo teórico de máxima variación. Se incluyeron participantes hasta llegar a la saturación teórica de los datos. La recogida de datos consistió en: entrevistas individuales en profundidad, observación participante, análisis de documentos, un grupo focal y el uso del Cuestionario del pensamiento crítico enfermero en la práctica clínica (N-CT-4 Practice) y del Cuestionario de evaluación de competencias para enfermeras asistenciales en el ámbito hospitalario (COM-VA). Los datos de las entrevistas, observación participante, análisis de documentos y del grupo focal se analizaron siguiendo el método de comparación constante de la Teoría Fundamentada de Strauss y Corbin (codificación abierta, axial y selectiva). Con los resultados de los cuestionarios se realizó un análisis cualitativo que consistió en una triangulación entre el grado de pensamiento crítico, el nivel de expertía y el registro del proceso de individualización realizado por las enfermeras. Se cumplieron los preceptos éticos y se consideraron los criterios de rigor. RESULTADOS: Participaron 39 enfermeras entre las entrevistas y el grupo focal. Se realizaron 65 horas de observación participante y se analizó la individualización de 74 planes de cuidados estandarizados. Los cuestionarios (N-CT-4 Practice) y (COM-VA) fueron cumplimentados por 23 enfermeras participantes en las entrevistas. En referencia al proceso de individualización y al análisis de sus etapas surgieron tres categorías temáticas: Razonamiento clínico, Procedimiento instrumental y Dimensiones y componentes de la persona consideradas en la individualización. Se identificaron los elementos limitadores y facilitadores del proceso de individualización que fueron categorizados en tres categorías temáticas relacionadas con aspectos organizacionales, profesionales e individuales. Entre otros, se identificaron como elementos limitadores: rutinas adquiridas en las unidades, tradición del registro narrativo, déficit de conocimientos e interés escaso para individualizar. Como elementos facilitadores se identificaron, entre otros: realización de sesiones clínicas de cuidados, uso de planes de cuidados estandarizados y de la terminología ATIC, expertía de la enfermera y predisposición para individualizar. En cuanto al sentido que otorgan las enfermeras al proceso de individualización del plan de cuidados estandarizado, las enfermeras le atribuyen una significación condicionada por el contexto organizativo en el que desarrollan su ejercicio profesional y también, una significación relacionada a la prestación de cuidados como representación de la experiencia vivida. Además emergieron sentimientos negativos, ambiguos y positivos de las enfermeras hacia este proceso. Finalmente, las relaciones entre el registro del proceso de individualización del plan de cuidados estandarizado, el grado de pensamiento crítico y el nivel de expertía clínica de las enfermeras revelan que la mayoría de enfermeras se encuentran en un grado medio de pensamiento crítico y niveles de expertía medio y medio-alto. Las enfermeras competentes con pensamiento crítico medio se reparten entre una baja coherencia negativa y una alta coherencia positiva, según si la individualización del plan de cuidados es congruente al estado de salud y cuidados que precisa el paciente. La mayoría de enfermeras proficientes presentan un pensamiento crítico medio y una alta coherencia doblemente positiva por ser apropiado el registro de la individualización. Solo una participante de este estudio presenta una muy alta coherencia positiva por ser experta, con un pensamiento crítico de nivel alto y un adecuado registro de la individualización. CONCLUSIONES: Las enfermeras siguen un método sistemático para realizar la individualización del plan de cuidados estandarizado. Esta individualización está influenciada por diversos elementos que la dificultan o facilitan, contribuyendo en un sentido u otro, a la congruencia del resultado de la individualización. Al proceso de individualización se le otorga un significado relacionado con el contexto organizativo y otro vinculado a la prestación de cuidados. Niveles altos de pensamiento crítico y de expertía sugieren una influencia positiva en la congruencia de la individualización del plan de cuidados estandarizado.

BACKGROUND: Nursing Process is the systematized work method that allows nurses to follow the reasoning of scientific methodology. It is structured into five phases: assessing, diagnosing, planning, implementing, and evaluating. One of the contributions of the Nursing Process is that the care must be individualized according to the patient and their family’s needs. Individualizing means that the nurse formulates diagnoses and plans the necessary care based on the assessment performed on the patient and their family, and evaluates the results obtained. Thus, the care is oriented towards a model centered on the patient and the family. To facilitate the implementation and recording of the diagnoses, planning and evaluation stages of the Nursing Process, it is advisable to use standardized care plans. However, the fundamental element of working with standardized care plans is the individualization process that nurses must perform. AIM: To understand the individualization process of the standardized care plan used by nurses in acute hospital units. METHOD: A mixed methods and multicentric study was conducted within the framework of Strauss and Corbin’s Grounded Theory. Use of theoretical sampling with maximum variation. Participants were included until the point of theoretical saturation of data was reached. Data collection consist of: individual in-depth interviews, participant observation, document analysis, a focus group and use of the Nursing Critical Thinking in Clinical Practice Questionnaire (N-CT-4 Practice) and the Competency assessment questionnaire for nurses in the hospital setting (COM-VA). Data of interviews, participant observation, document analysis and the focus group were analyzed following the constant comparison method of Strauss and Corbin's Grounded Theory (open, axial and selective coding). With the results of the questionnaires, a qualitative analysis was carried out, which consisted in a triangulation between the degree of critical thinking, the level of expertise and the record of the individualization process carried out by the nurses. Ethical precepts were fulfilled and rigorous criteria were considered. RESULTS: A total of 39 nurses participated in the study. The participant observation lasting for a total of 65 hours and the individualization of 74 standardized care plans were analyzed. The questionnaires (N-CT-4 Practice) and (COM-VA) were conducted by 23 nurses participating in the interviews. In reference to the individualization process and the analysis of its stages, three thematic categories emerged: clinical reasoning, instrumental procedure, and dimensions and components of the person considered in the individualization. Barriers and facilitators elements of the individualization process were identified and categorized into three thematic categories related to the organization, professional and individual aspects. Among others, were identified as barriers: routines acquired in the wards, the tradition of narrative records, lack of knowledge and limited interest in individualization. The identified facilitators included holding clinical care sessions, use of standardized care plans and ATIC terminology, the nurse’s expertise and willingness to individualize. Regarding the meaning given by nurses to the individualization process, the results reveal that nurses attribute to the standardized care plan individualization process a significance conditioned by the organizational context in which they develop their professional practice and a significance related to the delivery of care as a representation of the lived experience. In addition, negative, ambiguous and positive nurses' feelings towards this process emerged. Finally, the relationships between the record of the standardized care plan individualization process, critical thinking degree and clinical expertise level of nurses reveal that the majority of them are in an intermediate level of critical thinking and medium and medium-high level for expertise. Competent nurses with medium critical thinking are divided between low negative coherence and high positive coherence, depending on whether the care plan individualization is consistent with the health condition and care required by the patient. The majority of proficient nurses present a medium critical thinking and a highly doubly positive coherence because the record of individualization is appropriate. Only one participant in this study has a very high positive coherence for being an expert, with a high critical thinking level and an adequate record of individualization. CONCLUSIONS: Nurses follow a systematic method to perform standardized care plan individualization. This individualization is influenced by various elements that hinder or facilitate it, contributing in one way or another, to the congruence of individualization result. The individualization process is given a meaning related to the organizational context and another specific to the delivery of care. High levels of critical thinking and expertise suggest a positive influence on the congruence of standardized care plans individualization.