Relación entre las contracturas glenohumerales y la funcionalidad en pacientes afectos de parálisis braquial obstétrica

Abstract

La paràlisi braquial obstètrica (PBO) és una patologia prevalent i amb grans repercussions funcionals en la qualitat de vida dels nens afectats. La pèrdua de la mobilitat de l'articulació glenohumeral que pateixen aquests pacients es deu a la combinació de la lesió nerviosa inicial, al desenvolupament anormal de la musculatura i a un patró de moviment restringit, compensat per l'articulació escapulotorácica en la majoria de pacients. I tot això tradueix a l'aparició de contractures articulars glenohumerales en la majoria dels pacients, tant operats com no operats, fins i tot en aquells amb recuperació motora completa. Per això, la prevenció de la contractura glenohumeral és un dels pilars fonamentals en el tractament de la PBO.

La majoria d'autors fa referència a l'aparició de contractures de l'espatlla en rotació interna. En canvi, molt pocs autors han estudiat les contractures glenohumerales en adducció, abducció i rotació externa. A més, no hi ha sèries publicades que avaluïn la prevalença ni que caracteritzin la deformitat de les contractures, el grau d'afectació ni la seva repercussió funcional. Un altre problema que es presenta a l'estudiar les contractures glenohumerales és el mètode de medició, obtenint-se una gran variabilitat en els resultats. A més, no existeix un mètode fàcil i reproduïble que permeti determinar la mobilitat activa i passiva de l'articulació glenohumeral independentment de l'escapulotoràcica.

En aquesta tesi doctoral s'ha avaluat, en una població de més de dos-cents pacients afectats de PBO, la prevalença de contractures articulars glenohumerales en adducció, abducció i rotació externa, evidenciant que són molt freqüents en la majoria dels pacients, fins i tot apareixent de forma combinada (contractures multidireccionals). Per realitzar totes les medicions del balanç articular glenohumeral s'ha descrit un nou mètode de mediciót, utilitzant l'espina escapular com a referència durant l'exploració clínica en la consulta externa. Es tracta d'un mètode fàcil, reproduïble i econòmic que permet objectivar la disfunció glenohumeral independentment de l'escapulotoràcica. Per validar la seva utilitat, s'ha realitzat un estudi de variabilitat intra i interobservador en una subpoblació de vint i cinc pacients amb PBO que ha mostrat una excel·lent fiabilitat de la tècnica de medició. A més s'ha caracteritzat cada contractura i s'ha detallat per primera vegada el valor mitjà i la desviació estàndard de la mobilitat glenohumeral per a cada tipus de contractura. Finalment, s'han realitzat estudis comparatius de cada tipus de contractura amb la funcionalitat de l'extremitat mitjançant l'escala de Mallet modificada, evidenciant que les contractures glenohumerales inferiors generen una important limitació en l'abducció activa (abduction lag) i passiva de l'espatlla; les posteriors provoquen una limitació de la rotació interna de l'espatlla i, com a conseqüència, una limitació cap a la línia mitja; mentre que les contractures superiors no provoquen una limitació funcional tant important, tot i que poden provocar un problema estètic. Totes aquestes troballes ajuden a comprendre millor les seqüeles funcionals dels pacients amb PBO i, en definitiva, a millorar el seu tractament, tant a nivell quirúrgic com rehabilitador.

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una patología prevalente y con grandes repercusiones funcionales en la calidad de vida de los niños afectados. La pérdida de la movilidad de la articulación glenohumeral que padecen los pacientes se debe a la combinación de la lesión nerviosa inicial, al desarrollo anormal de la musculatura y a un patrón de movimiento restringido, compensado por la articulación escapulotorácica en la mayoría de los pacientes. Y todo traduce a la aparición de contracturas articulares glenohumerales en la mayoría de los pacientes, tanto operados cómo no operados, incluso en aquellos con recuperación motora completa. Por esto, la prevención de la contractura glenohumeral es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la PBO.

La mayoría de autores hace referencia a la aparición de contracturas del hombro en rotación interna. En cambio, muy pocos autores han estudiado las contracturas glenohumerales en aducción, abducción y rotación externa. Además, no existen series publicadas que evalúen la prevalencia ni que caractericen la deformidad de las contracturas, el grado de afectación ni su repercusión funcional. Otro problema que se presenta al estudiar las contracturas glenohumerales es el método de medición, existiendo una alta variabilidad en los resultados obtenidos. Además, no existe un método fácil y reproducible que permita determinar la movilidad activa y pasiva de la articulación glenohumeral independientemente de la escapulotorácica.

En esta tesis doctoral se ha evaluado, en una población de mas de dos-cientos pacientes afectados de PBO, la prevalencia de contracturas articulares glenohumerales en aducción, abducción y rotación externa, evidenciándose que son muy frecuentes en la mayoría de los pacientes, incluso apareciendo de forma combinada (contracturas multidireccionales). Para realizar todas las mediciones del balance articular glenohumeral se ha descrito un nuevo método de medición, utilizando la espina escapular cómo referencia durante la exploración clínica en la consulta externa. Se trata de un método fácil, reproducible y económico que permite objetivar la disfunción glenohumeral independientemente de la escapulotorácica. Para validar su utilidad, se ha realizado un estudio de variabilidad intra e interobservador en una subpoblación de veinticinco pacientes con PBO que ha mostrado una excelente fiabilidad de la técnica de medición. Además se ha caracterizado cada contractura y se ha detallado por primera vez el valor promedio y la desviación estándar del rango de movilidad glenohumeral para cada tipo de contractura. Por último, se han realizado estudios comparativos de cada tipo de contractura con la funcionalidad de la extremidad mediante la escala de Mallet modificada, evidenciando que las contracturas glenohumerales inferiores generan una importante limitación en la abducción activa (abduction lag) y pasiva del hombro; las posteriores provocan una limitación de la rotación interna del hombro y, como consecuencia, una limitación hacia la línea media; mientras que las contracturas superiores no provocan una importante limitación funcional importante, aunque pueden provocar un problema estético. Todos estos hallazgos ayudan a comprender mejor las secuelas funcionales de los pacientes con PBO y, en definitiva, a mejorar su tratamiento, tanto a nivel quirúrgico cómo rehabilitador.

Neonatal brachial plexus injury (NBPI) is a prevalent pathology with great functional repercussions on the quality of life of affected children. The loss of mobility of the glenohumeral joint suffered by these patients is due to the combination of the initial nerve injury, the abnormal development of the musculature and a restricted movement pattern, compensated by the scapulothoracic joint in most patients. All these changes translate into the appearance of glenohumeral joint contractures in most patients, both operated and non-operated, even in those with complete motor recovery. For this reason, the prevention of GH contracture is one of the fundamental pillars in the treatment of PBO.

Most authors refer to the appearance of internally rotating shoulder contractures. In contrast, very few authors have studied glenohumeral contractures in adduction, abduction, and external rotation. Furthermore, there are no published series that evaluate the prevalence or characterize the deformity of contractures, the degree of involvement and their functional impact. Another problem that occurs when studying glenohumeral contractures is the measurement method, with high variability in the results. Furthermore, there is no easy and reproducible method to determine the active and passive mobility of the glenohumeral joint independently of the scapulothoracic joint.

In this doctoral thesis, the prevalence of glenohumeral joint contractures in adduction, abduction, and external rotation has been evaluated in a population of more than two hundred patients affected with PBO, showing that they are very frequent in the majority of patients, even appearing in combination (multidirectional contractures). To perform all the measurements of glenohumeral joint balance, a new measurement method has been described, using the scapular spine as a reference during the clinical examination in the outpatient clinic. It is an easy, reproducible, and inexpensive method that allows glenohumeral dysfunction to be objectified independently of scapulothoracic. To validate its usefulness, an intra and inter-observer variability study was performed in a subpopulation of twenty-five patients with NBPI, which has shown excellent reliability of the measurement technique. Furthermore, each contracture has been characterized and the average value and standard deviation of the range of glenohumeral motion for each type of contracture have been detailed for the first time. Finally, comparative studies of each type of contracture with the functionality of the extremity have been performed using the modified Mallet scale, showing that the inferior glenohumeral contracture generate an important limitation in active (abduction lag) and passive shoulder abduction; the posterior one cause a limitation of the internal rotation of the shoulder and, as a consequence, a limitation towards the midline; while the superior contracture do not cause a significant functional limitation, although they can cause an aesthetic problem. All these findings help to better understand the functional sequelae of patients with NBPI and, ultimately, to improve their treatment, both at the surgical and rehabilitative levels.