Hemorràgia digestiva aguda en la cirrosi: influència de la causa i de la recidiva precoç en el pronòstic

Abstract

L'hemorràgia digestiva alta és una de les causes més freqüents de morbimortalitat en l'evolució de la cirrosi hepàtica. En els últims 20 anys s'ha constatat un descens en la mortalitat per hemorràgia tant per varices esofàgiques com per úlcera pèptica. Malgrat les millores, la mortalitat continua essent rellevant, sobretot en pacients amb cirrosi, ja que les comorbiditats contribueix en gran manera a la mortalitat de l'hemorràgia gastrointestinal, mentre que la mort atribuïda al sagnat incontrolat ha disminuït notablement.

En els pacients amb cirrosi el principal origen de l'hemorràgia són les varices esofàgiques tot i que l'origen pèptic de l'hemorràgia en aquest context no és menyspreable i pot arribar a ser fins al 20%- 30% dels casos.

L'hemorràgia digestiva per varices esofàgiques, és una de les principals complicacions de la hipertensió portal per cirrosi hepàtica i el principal factor que condiciona en desenvolupament i ruptura de les varices esofàgiques és el grau d'hipertensió portal. No està ben establert si l'hemorràgia per úlcus pèptic, quan incideix en pacients amb cirrosi, té una fisiopatologia i en conseqüència un pronòstic diferent del de l'hemorràgia varicosa. Darrerament s'ha suggerit que l'hemorràgia per úlcera pèptica en la cirrosi hepàtica, podria tenir un origen diferent a l'habitual en la població general (infecció per H. Pylory, fàrmacs gastrolesius) i podria estar més relacionada amb la hipertensió portal o amb la presència d'insuficiència hepàtica, pel que podria tractar-se del principal determinant en l'evolució de l'hemorràgia en els pacients cirròtics.

Pel que fa a l'hemorràgia d'origen varicós, un cop resolt l'episodi agut, aproximadament un 60% dels supervivents, presentaran una recidiva hemorràgica a l'any de seguiment si no s'aplica tractament preventiu eficaç i el risc màxim de recidiva es concentra durant les primeres 6 setmanes després de l'hemorràgia. El tractament preventiu recomanat és la combinació de beta-bloquejants no selectius associat al tractament endoscòpic amb lligadura de varices. Encara que s' apliqui de forma correcta el tractament preventiu, el percentatge de recidiva hemorràgica no és negligible. Fins a l'actualitat, no disposem de dades suficients que evidenciïn com els esdeveniments que es produeixen de forma precoç, principalment la recidiva hemorràgica 6 setmanes després, els canvis en el gradient de pressió portal o la insuficiència hepàtica, en aquells pacients en tractament preventiu de recidiva hemorràgica, influencien en el curs evolutiu, el pronòstic i supervivència de la cirrosi hepàtica. Per tant, l'objectiu de la present tesi doctoral ha sigut avaluar la supervivència dels pacients amb cirrosi i hemorràgia aguda pèptica comparada amb el sagnat per varices esofàgiques utilitzant els tractaments recomanats així com avaluar la influència de la recidiva hemorràgica precoç en la supervivència dels pacients en tractament de primera línia després de superar un primer episodi d'hemorràgia per varius esofàgiques.

La hemorragia digestiva alta es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en la evolución de la cirrosis hepática. En los últimos 20 años se ha constatado un descenso en la mortalidad por hemorragia tanto para varices esofágicas como por úlcera péptica. A pesar de las mejoras, la mortalidad sigue siendo relevante, sobre todo en pacientes con cirrosis, ya que las comorbilidades contribuye en gran medida a la mortalidad de la hemorragia gastrointestinal, mientras que la muerte atribuida al sangrado incontrolado ha disminuido notablemente.

En los pacientes con cirrosis el principal origen de la hemorragia son las varices esofágicas aunque el origen péptico de la hemorragia en este contexto no es despreciable y puede llegar a ser hasta el 20% - 30% de los casos.

La hemorragia digestiva por varices esofágicas, es una de las principales complicaciones de la hipertensión portal por cirrosis hepática y el principal factor que condiciona el desarrollo y ruptura de las varices esofágicas es el grado de hipertensión portal. No está bien establecido si la hemorragia por ulcera péptica, cuando incide en pacientes con cirrosis, tiene una fisiopatología y en consecuencia un pronóstico diferente al de la hemorragia varicosa. Últimamente se ha sugerido que la hemorragia por úlcera péptica en la cirrosis hepática, podría tener un origen diferente al habitual en la población general (infección por H. pilory, fármacos gastrolesivos) y podría estar más relacionada con la hipertensión portal o con la presencia de insuficiencia hepática, por lo que podría tratarse del principal determinante en la evolución de la hemorragia en los pacientes cirróticos.

En cuanto a la hemorragia de origen varicoso, una vez resuelto el episodio agudo, aproximadamente un 60% de los supervivientes, presentarán una recidiva hemorrágica al año de seguimiento si no se aplica tratamiento preventivo eficaz y el riesgo máximo de recidiva se concentra durante las primeras 6 semanas después de la hemorragia. El tratamiento preventivo recomendado es la combinación de beta-bloqueantes no selectivos asociado al tratamiento endoscópico con ligadura de varices. Aunque se aplique de forma correcta el tratamiento preventivo, el porcentaje de recidiva hemorrágica no es despreciable. Hasta la actualidad, no se dispone de datos que evidencien como los acontecimientos que se producen de forma precoz, principalmente la recidiva hemorrágica 6 semanas después, los cambios en el gradiente de presión portal o la insuficiencia hepática, en aquellos pacientes en tratamiento preventivo de recidiva hemorrágica, influencian el curso evolutivo, el pronóstico y supervivencia de la cirrosis hepática. Por tanto, el objetivo de la presente tesis doctoral ha sido evaluar la supervivencia de los pacientes con cirrosis y hemorragia aguda péptica comparada con el sangrado por várices esofágicas utilizando los tratamientos recomendados así como evaluar la influencia de la recidiva hemorrágica precoz en la supervivencia de los pacientes en tratamiento de primera línea después de superar un primer episodio de hemorragia por varices esofágicas.

Upper gastrointestinal bleeding is one of the most common causes of morbidity and mortality in the evolution of liver cirrhosis. Over the last 20 years there has been a decrease in mortality from variceal bleeding and peptic ulcer bleeding. Despite improvements, mortality is still relevant, especially in patients with cirrhosis, as comorbidities largely contribute to gastrointestinal bleeding mortality, while deaths attributable to uncontrolled bleeding have decreased significantly. Esophageal varices are the main source of bleeding in cirrhotic patients, although the peptic bleeding in this context is not negligible and can be up to 20% - 30% of cases. Esophageal varices bleeding, is one of the major complications of portal hypertension due to liver cirrhosis, and the main factor that causes the development and rupture of esophageal varices is the degree of portal hypertension. It is not well established if peptic ulcer bleeding, when it affects patients with cirrhosis, has a pathophysiology and, consequently, a different prognosis than variceal bleeding. It has been recently suggested that peptic ulcer bleeding in liver cirrhosis may have a different etiology than usual in the general population (H. Pylory infection, gastrolesive drugs) and may be more related to portal hypertension or with the presence of hepatic insufficiency, reason why it could be the main determinant in the evolution of the hemorrhage in the cirrhotic patients.

After the acute episodi of variceal bleeding, approximately 60% of survivors will have a rebleeding episodi at one year of follow up if no effective preventive treatment is applied and the maximum risk of rebleeding is concentrated during the first 6 weeks after the initial bleeding episode. The preventive recommended treatment is the combination of non-selective beta-blockers associated with endoscopic treatment with variceal ligation. Even if preventive treatment is applied correctly, the percentage of rebleeding is not negligible. We don’t have enough evidence to show how events that occur early, mainly rebleeding after 6 weeks, changes in the portal pressure gradient, or liver failure in preventive treatment of hemorrhagic relapse, they influence the evolutionary course, prognosis and survival of liver cirrhosis. Therefore, the purpose of the present PhD thesis was to evaluate the survival of patients with cirrhosis and peptic ulcer bleeding compared with esophageal variceal bleeding using the recommended treatments, as well as to evaluate the influence of early rebleeding on survival of patients who are receiving first-line therapy after a first episode of esophageal variceal bleeding.